COVID-19 és súlyos szemgyulladás: valóban összefügghet vagy véletlen egybeesés?

Bár a szemtünetek nem gyakoriak a COVID-19-ben, de a betegség prodromális, vagyis kezdeti jelei szemészeti problémák is lehetnek. Az utóbbi időben számos esettanulmány jelent meg a nemzetközi szakirodalomban a COVID-19 következtében kialakult homályos látást vagy éppen látóideg-gyulladást elszenvedett betegek kapcsán.

Ezek a tanulmányok azt javasolják, hogy a SARS-CoV-2-fertőzés gyanúja merüljön fel azoknál a betegeknél, akiknek szemészeti megnyilvánulásai vannak, még légúti tünetek hiányában is. A SARS-CoV-2-fertőzés neuro-szemészeti megnyilvánulásai diagnosztizálásának elmulasztása késleltetett kezeléshez, további szemkárosodáshoz és visszafordíthatatlan látásvesztéshez vezethet.

A COVID-19 szemészeti megnyilvánulásai a légúti vírusok okuláris tropizmusával (a vírus szem felé történő helyzetváltoztatásával) magyarázhatók, amely a szem és a légzőrendszer anatómiai és sejtes hasonlóságai miatt következik be. Ebből arra lehet következtetni, hogy a megváltozott anatómiai vagy nyálkahártya-immuntulajdonságokkal rendelkező szembetegségek befolyásolhatják a vírussal összefüggő szembetegségekre való érzékenységet is. Más patogenezisek is felelősek lehetnek a szemészeti tünetekért, például immun-vaszkuláris gyulladások és trombotikus szövődmények.

A koronavírus-fertőzés következtében kialakuló szemet érintő tünetek

• Egyoldali és kétoldali kötőhártya-gyulladás: A jelek és tünetek az enyhétől (például könnyezés, kötőhártya-hiperémia, idegentestérzés) a súlyosig (például fotofóbia) terjedhetnek. A kötőhártya-gyulladás megjelenhet egyedüli jelként, kezdeti tünetként, más jól ismert légúti és egyéb tünetekkel szinkronban, vagy a vírus szerológiai kiürülést követő késői stádiumban is. Bár többnyire 1–2 héten belül szövődmények nélkül megszűnt, egy esetleírásban kiújulásról is beszámoltak.
• Szaruhártya-gyulladás és episcleritis (ínhártya gyulladása): Bár ritka, esettanulmányokban felületi pontszerű szaruhártya-gyulladást, illetve szaruhártya- és kötőhártya-gyulladást írtak le, és az ínhártya-érintettséget is dokumentálták.

A COVID-19 neurológiai szövődményei, beleértve a látóideget érintőket is

Neurológiai szövődmények a Btacoronavirus nemzetségbe tartozó SARS-CoV-2-vel fertőzött betegek körülbelül 32%-ánál előfordulnak. A COVID-19 hatással van az idegrendszerre, és károsítja azt; és számos neurológiai szövődményt okozhat, akár halálos kimenetelű vírusos agyvelőgyulladást is. A központi idegrendszeri fertőzés megnyilvánulásai közé tartozik az agyvelőgyulladás (encephalitis) mellett még a meningoencephalitis és a stroke is. A perifériás idegrendszer érintettségének megnyilvánulásai a Guillain-Barré-szindróma és agyidegbénulás. Sőt néhány esetben beszámoltak a koponyaidegek SARS-CoV-2-fertőzéséről, ami megerősítheti a neurovirulencia hipotézisét. A koponya idegbénulása miatti másodlagos ophthalmoplegiáról (a szemgolyó egy vagy több izmának bénulásáról) számoltak be.

A COVID-19 emellett hatással lehet a retinára, a ganglionsejtekre, sőt a látóidere is. A koronavírus-fertőzés utáni látóideg-gyulladás kialakulása tehát egy súlyos, az életminőséget jelentősen rontó neurológiai-szemészeti szövődmény, melyhez egyúttal szemizombénulás is társulhat akár.

A látóideg-gyulladás mint COVID szövődmény, és kialakulásának okai

A látóideg-gyulladás egy autoimmun gyulladásos állapot, amely gyors látáscsökkenést okoz, és szemmozgás okozta fájdalom kísér. Általában egyoldali, és alapvetően sclerosis multiplexhez társul, de egyik viszonylag ritka COVID-19 szövődményként is előfordulhat. A lehetséges feltételezett okok közé tartozik a közvetlen vírusinvázió, a vírus utáni akut demyelinizáló gyulladásos polyneuropathia és az ischaemia.

A látóideggyulladás progresszióját a látóidegrostok demielinizációja (vagyis védő burkolatának elvesztése) és duzzanata indítja el, a szisztémás T-sejt-aktiváció következtében, ami immunológiai antigén-antitest reakcióhoz vezet. A diagnózis elsősorban az anamnézistől és a vizsgálattól függ. A diagnózis felállítása után a kezelési tervet a lehető leghamarabb el kell kezdeni. A látóideg-gyulladás jelenlegi standard kezelési terve intravénás metilprednizolon, orális prednizon, és az adagokat a betegek életkorának, kórtörténetének és más gyógyszerekkel való interakciónak megfelelően módosítják.

A SARS-CoV-2-fertőzésből eredő szövődmények általában a 7. és a 12. nap körül jelentkeznek a tünetek megjelenése után. A gyulladást elősegítő citokinek magas szintje a keringésben a COVID-19-ben szenvedő betegek szervezetének a „citokinviharnak” nevezett állapotát mutatja. Feltételezik, hogy a fertőzés súlyos gyulladásos válasza függ össze a fokozott véralvadékonyság állapotával és a következményes ischaemiával. A látóideg vérellátása főként a hátsó ciliáris artérián keresztül történik. Ha ez az artériás ellátás megszakad – jellemzően a fertőzöttek szervezetében keringő mikrotrombusok miatti elzáródás vagy szűkület miatt –, a következményes vérellátási hiány ischaemiás optikus neuropátiát okozhat. Ehhez hozzájárul még a COVID-19 súlyos formájában kialakuló hipoxiás állapot is, ami serkentheti a trombogenezist azáltal, hogy növeli a vér viszkozitását.

A kialakult látóideg-gyulladást klasszikus jelek és tünetek kísérik: a szemmozgások során fellépő fájdalom, a pupilla alkalmazkodási zavara látóideg-gyulladásra utal, és elegendőek a diagnózis felállításához. Azokban az esetekben, amikor az ischaemiás opticus neuropathia embólia következtében alakul ki, a látóideg károsodásának mértéke általában masszív, súlyos és visszafordíthatatlan, mértéke az elzáródott artéria méretétől és az általa ellátott látóideg területétől függ.

A gyulladásos természetű látóideg-gyulladás a látóideg sérülésének másik lehetséges mechanizmusa. Ehhez a SARS-CoV-2 immunrendszerre ható fokozott hatása, valamint a demyelinisatiós szindrómák és a vírusos betegségek közötti ok-okozati kapcsolat vezethet.

COVID-19 elleni rekombináns mRNS-vakcinák és súlyos szemgyulladásos mellékhatásaik

A koronavírus okozta látóideg-gyulladás és egyéb szemészeti megbetegedések mellett olyan esetek is napvilágot láttak, amelyek azt sejtetik, hogy összefüggés lehet az autoimmun mechanizmusú szemgyulladásos megbetegedések és az mRNS-alapú COVID-19 elleni oltás között is.

Egy esetben egy 79 éves nőnél két nappal a második rekombináns mRNS-vakcina (Pfizer) beadása után hirtelen kétoldali látásvesztés következett be. Nála tocilizumab, azaz egy monoklonális antitest terápiát alkalmaztak. Egy másik esetben egy 33 éves egészséges nő tapasztalt bal szemén látótérkiesést és mindkét szemén villogást. Tünetei 10 nappal a második rekombináns mRNS-vakcina (Moderna) beadása után kezdődtek. Mivel szoptatott, terápiájaként intravitrealis (vagyis a szemgolyó üvegtesti terébe) dexametazon implantátumot helyeztek be.

Egy harmadik esetben – bár nem mRNS-oltást kapott – egy 42 éves thaiföldi szemésznél alakult ki a COVID-19 elleni oltás második adagja után egy órán belül homályos látás, ő CoronaVac-Sinovac-oltást kapott. Ez ellentétben a fentiekkel, inaktivált vírusvakcina. Esetében a homályos látás hátterében lehetséges mechanizmusként a középső vagy hátsó agyi artériák megfelelő ágainak akut artériás vasospasmusát feltételezték.

A szemet érintő betegségek, például a kötőhártya-gyulladás átmeneti jellege nem feltétlen jelent ellenjavallatot az oltás szempontjából. Ennek ellenére mérlegelni kell a kezelési megközelítést, ha ezek a szemészeti szövődmények fellépnek. A súlyosabb, látóideget érintő gyulladások miatt azonban alaposabban fel kellene tárni a veszélyeztetett csoportokat, ahogy a vakcinák előállítása és forgalmazása felgyorsul. Az egészségügyi szakembereknek tisztában kellene lenniük a gondozásuk alatt álló veszélyeztetett betegcsoportokkal, és a gyulladásos szembetegségekben szenvedő betegekkel kapcsolatos különleges szempontokkal.

Hazai vonatkozások

Van remény! A Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központjának Szemészeti Klinikája tudományos vizsgálatot indított COVID-19 elleni oltások után jelentkező szemészeti szövődményekkel kapcsolatban. Tapasztalataik szerint a szövődmények az oltás után körülbelül másfél-három héten belül jelentkeznek kizárólag olyan fiatalokon, akik a közelmúltban átestek a koronavírus-fertőzésen. Főleg látóideg-gyulladásos esetekkel találkoznak, amelyek egy része szemhéjcsüngéssel (ptosissal) is társul. A klinika elkötelezett ezen érintettek kezelésében, állapotuk javításában, és egész Baranya megyéből várják a panaszos pácienseket (megelőző szemészeti vizsgálat után, beutalóval). Célkitűzésük, vagyis a koronavírus-fertőzés – COVID-19 elleni oltás – látóideggyulladás közti összefüggések részletesebb feltárása rendkívül fontos szakmai törekvés.

Ezen előzetes tapasztalatok alapján fontos hangsúlyozni a megelőző intézkedések fenntartásának szükségességét a COVID-19 elleni védekezésben, amíg a járvány folytatódik, hiszen akár az oltást megelőző koronavírus-fertőzés is kockázati tényezőként szerepelhet a látóideg-gyulladásos eseteknél.

Tovább

• COVID-19 - Neurológiai szövődményei is lehetnek
• Neurológiai tünetek a COVID-19 hosszú távú szövődményeitől szenvedőknél
• A COVID-19 elleni vakcinák összehasonlítása
• A vakcináltaknál ritkábban alakul ki a hosszú-COVID

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Szabó Zsuzsanna, háziorvos, pszichoterapeuta szakorvos

Felhasznált irodalom:

• Charlene Y. C. Chau, Loraine L. W. Chow, Siddharth Sridhar, and Kendrick C. Shih: Ophthalmological Considerations for COVID-19 Vaccination in Patients with Inflammatory Eye Diseases and Autoimmune Disorders;

• COVID-19 Recombinant mRNA Vaccines and Serious Ocular Inflammatory Side Effects: Real or Coincidence? Journal of Ophthalmic and Vision Research (JOVR) / July–September 2021, Volume 16, Issue 3;

• Antônio Marcos da Silva Catharino, Marco Antônio Orsini Neves, Nicolle dos Santos Moraes Nunes, Jacqueline Stephanie Fernandes do Nascimento, Janie Kelly Fernandes do Nascimento, Renata R T Castro, Marco Antonio Alves Azizi, Ana Rosa Airão and Regina Maria Papais Alvarenga: COVID-19 Related Optic Neuritis: Case Report;

• Mónica Saray Rodríguez-Rodríguez, Rosa María Romero-Castro, Claudia Alvarado-de la Barrera, María Gabriela González-Cannata, Ana Karen García-Morales & Santiago Ávila-Ríos: Optic neuritis following SARS-CoV-2 infection