A szem daganatos betegségei

Cikkünkben összefoglaljuk azokat az általános tudnivalókat, amelyek a szemgolyó daganataival kapcsolatban fontosak. Kitérünk a leggyakrabban előforduló tumorok sajátosságaira, jellemzőire, kiemeljük a kezelési lehetőségeket. Összefoglaló cikkünk a teljesség igénye nélkül készült és a daganatok szemen belüli előfordulási helye szerinti csoportosítást követi.

Általánosságban a szem daganatos betegségeiről

Tekintettel az anatómiai viszonyokra, számos esetben (pl. uvealis melanoma, szemhéj tumorai) igen későn fedezzük fel a nehezen látható helyeken növekvő elváltozásokat, ezért általában hosszú idő telik el, míg a beteg orvoshoz fordul, ilyenkor a betegség kezdetének meghatározásában egy fotó segíthet. Amennyiben van rá lehetőségünk, fotódokumentációt is végezhetünk. A diagnózisban fontos szerepe van a pácienseknél tapasztalható panaszoknak, illetve a rutin szemészeti vizsgálatoknak, melyekhez hozzátartozik a szemhéjak kifordítása és a pupillatágításos szemfenékvizsgálat is. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a látótérkiesés, a látóélesség csökkenése, valamint a szemen látható “elváltozások” megjelenése, az orbitális betegségek, daganatok vezető tünete a proptosis (exophthalmus, szemgolyó kidülledése).

A diagnózis felállítására leggyakrabban réslámpás vizsgálatot, ultrahangot, fluoreszcein angiographiát, valamint gonioscopos vizsgálatot használnak.

A szemgolyón belüli malignus tumorok leggyakrabban az uveából és a retinából indulnak. Az uvealis melanoma a leggyakoribb primer malignus intraocularis tumor. A retinoblastoma a gyermekkor leggyakoribb intraocularis tumora és egyben a retina leggyakoribb daganata. A primer intraocularis tumoroknál gyakoribb az áttéti daganat, a primer tumor leggyakrabban emlő-, tüdő-, gasztrointesztinális és veserák, valamint hematológiai kórképek. Tekintettel erre a tényre, javasolt egyéb képalkotó vizsgálat (UH, CT, MR) elvégzése is a társszakmák segítségével.

Szemhéjdaganatok

A szemhéj valamennyi szövetéből (4 réteg) kiindulhat daganat, leginkább a bőrből és annak függelékeiből. Bár a szemhéjdaganatok általában jól láthatók, a klinikai kép alapján nem mindig dönthető el, hogy benignus (jóindulatú) vagy malignus (rsosszindulatú) tumorról van-e szó. A szemhéj daganatai gyakrabban alakulnak ki azoknál, akik fokozott napfény-expozíciónak vannak kitéve, illetve munkahelyükön aromás vegyületekkel és gőzeikkel dolgoznak. Számos daganat a szemhéjat teljes vastagságában beszűri, illetve a szemzugok/orrgyök területén mélyen infiltráló (beszűrő) daganatok esetén a mélységi terjedés miatt gyakrabban javasolt egyéb képalkotó vizsgálat. (1)

A szemhéjdaganatok típusai

Három kategóriát különböztetünk meg: tumorszerű elváltozások, benignus és malignus tumorok. (2,3)

• A tumorszerű elváltozások nem valódi daganatok, kezelésük (műtéti) eltávolítással történik.
  • atheroma: ovális csomó, melyet a faggyúmirigyekben lévő váladékpangás okoz. Tokjával együtt kell eltávolítani, a bennmaradt cystafal gyulladást okozhat.
  • xanthelasma: íves lipidlerakódás a belső zug mentén, nőkön gyakoribb. Bőrrel együtt eltávolítandó, de sok esetben kiújulhat.

• A benignus (jóindulatú) tumorok számos esetben visszafejlődhetnek, ennek ellenére műtéti eltávolításuk javasolt.
  • hyperkeratosis: idősebbekben gyakori, a felszínén gyakran hámlik a bőr, a napozás fokozhatja előfordulásukat. Sok esetben lapos, barnás, egyenetlen felszínű kiemelkedő képletek is előfordulhatnak, ezeket cornu cutaneumnak hívjuk. Fokozott figyelmet igényel, mivel laphámcarcinomába mehet át.
  • naevus (anyajegy): szemhéjszélen gyakori, sokszor nem pigmentált, apró kiemelkedő képlet, melynek jellemzője, hogy a szempillák áttörnek a felszínén.
  • fibroma, neurofibroma: nagy kiterjedésű, puha daganat, mely ugyancsak nyomhatja a szemhéjakat, és teljes kiirtása sokszor lehetetlen.

• Malignus (rosszindulatú) tumorok
  • basalioma: a szemhéj leggyakoribb, semimalignus daganata, mely azt jelenti, hogy infiltrative növekszik, de metastasist (áttétet) nem ad. A malignus szemhéjdaganatok 80–90%-át adja, az összes szemhéjtumor mintegy 20%-át képezi. Sáncszerűen felhányt szélűek, közepük besüpped, kifekélyesedhet, pörkkel fedett lehet. Sebészi eltávolítása javasolt, ép bőrben vezetve a metszést. Ha nem az épben metszették, újabb operáció szükséges. Szövettani vizsgálata elengedhetetlen, mivel a melanoma malignumtól csak így lehet differenciálni.
  • spinalioma: laphámsejtes carcinoma, a szemhéj malignus tumorainak 5%-a. Jelentősége, hogy áttétet adhat.
  • adenocarcinoma: Meibom- vagy Zeiss-mirigyekből kiinduló daganat, mely eleinte szemhéjgyulladás vagy jégárpa képét mutathatja. Metastasist ad, ezért eltávolítandó, újabban lokális cytostaticus kezeléssel együtt.

Kötőhártya-daganatok

A kötőhártyából gyakran indulnak ki tumorok, de ezek többsége jóindulatú. A kiindulási helytől és a szövettani felépítéstől függően a tumor terjedhet felszínesen vagy a környezetet infiltrálva. A szem kötőhártyájának rosszindulatú daganatai még a szem egyéb szöveteinek tumoraihoz képest is ritkák. (2,3)

A kötőhártya-daganatok típusai

• Jóindulatú tumorok
  • papilloma conjunctivae: fiatalokban gyakori, karfiolszerű elváltozás, mely könnyen vérzik és malignus tumort utánozhat. Recidívára (kiújulás) hajlamos.
  • dermoid: szolid, cystosus fehér massza, mely akár hajhagymákat, fogakat is tartalmazhat. A legenyhébb forma esetén egyszerű eltávolítás, a legsúlyosabb esetben perforáló szaruhártya-átültetés szükséges.

• Potenciálisan malignus daganatok
  • naevus conjunctivae: a conjunctiva (kötőhártya) leggyakoribb daganata, mely általában veleszületett. Nem mindig pigmentáltak! Ha a növekedés állandó, az malignus transzformációt jelezhet. Éles szélű, lapos vagy finoman kiemelkedő is lehet. Eltávolítandó, ép szövetben vezetve a metszést, majd gondos szövettani vizsgálat javasolt. Minden naevus potenciálisan melanomának tekinthető, ezért fontos a pontos dokumentáció!

• Malignus tumorok: malignitásra utaló eltérések lehetnek a környezetükből kiemelkedő elváltozások, az erőteljesen pigmentált elváltozások, a nem mobilis elváltozások, valamint a jelentősen erezett terimék.
  • melanoma malignum: többnyire 40-60 éves korban kezdődik naevus vagy melanosis talaján. Növekedése kezdetben lassú, majd gyors. Távoli áttét képzésére képes és hajlamos. Az 5 éves túlélés 100% és 50% között változik lokalizációtól függően. Terápiája nehéz, szóba jön a lokális kimetszés, a szemgolyó, illetve az orbita (szemüreg) teljes lágyrésztartalmának eltávolítása, besugárzás, cryotherápia és a kemoterápia is.

Szemgolyódaganatok

I. Az uvea daganatai

A szemgolyó külső (rostos) burka és az ideghártya (retina) között helyezkedik el a középső burok, az uvea, mely három részből áll: szivárványhártya (iris), sugártest (corpus ciliare) és érhártya (chorioidea). (2,3)

• Benignus tumorok
  • iris és sugártest cystái: lehetnek veleszületettek és szerzettek. Eltávolítandó, mivel nagy a szekunder glaucoma veszélye!
  • naevus: az uvea bármely pontján előforduló, hyperpigmentált, élesen elhatárolt terime, mely gyakoribb idősebb korban. Malignus transzformáció lehetséges.

• Malignus tumorok
  • melanoma malignum: az uvealis melanoma a szem leggyakoribb primer intraocularis, malignus daganata, mely érinti az uvea mindhárom szegmensét. Leggyakrabban (85%) az érhártya (chorioidea) területén fordul elő – a mellékelt képen is ez látható (4) –, azonban kb. 9%-ban a sugárizom (corpus ciliare) és 6%-ban a szivárványhártya (iris) területe is érintett lehet. A gyakoribb korai felismerés következtében az iris melanoma rendelkezik a legjobb prognózissal, míg a sugártesti melanoma a legrosszabbal. Az uvealis melanoma a környező szöveteket is gyakran infiltrálja, a sclerát (ínhártya) áttörve a szemüregbe is beterjedhet. Az uvealis melanoma egy ritka, de rendkívül agresszív szemészeti daganat. Incidenciája Európában 2-8 fő/millió lakos/év, pontos hazai adatok azonban nem állnak rendelkezésünkre. Becslések szerint a hazai incidencia kb. 5-7 fő/millió lakos/évre tehető. Az ismert kockázati tényezők száma csekély, de a kialakulásában szerepet játszik a napfény-expozíció, illetve különböző kromoszómakárosodások. A jelenleg elérhető terápiás lehetőségek ellenére a betegek 50%-ánál metasztázis alakul ki, és az áttétben szenvedő betegek átlagos túlélési ideje mindössze 2-8 hónap. Ennek hátterében az állhat, hogy a chorioidea a szervezet legsűrűbben erezett szövete, így a távoli metasztázisok kialakulásának lehetősége igen nagy. A prognózis függ a tumor szövettani típusától, elhelyezkedésétől, nagyságától, a pigmentáltsági foktól, valamint az életkortól is. Csak hematogén úton ad metasztázist, mivel a chorioidea nem rendelkezik nyirokelvezetéssel. Az áttétképzés helye leggyakrabban a máj, de előfordulnak tüdő, csont, gerincvelői, valamint agyi metasztázisok is. Jellegzetes tünetek közé tartozik az elhelyezkedéstől függő látótérkiesés, látáscsökkenés, irisben elhelyezkedő sötét folt, a pupilla szabálytalansága, elhúzottsága, valamint különféle úszkáló homályok megjelenése is. A jelenlegi szisztémás terápiás lehetőségek korlátozottak, mivel az uvealis melanoma kemorezisztens. Hazánkban elérhető kezelési formák az argon lézer fotokoaguláció, dioda lézer kezelés (TTT) és a plaqueterápia (Ruténium 106 kontakt béta irradiatio), de még manapság is viszonylag gyakran kerül sor enucleatióra, ami a szemgolyó teljes eltávolítását jelenti. A megfelelő kezelési mód kiválasztásában figyelembe kell venni a klinikai lefolyást és a daganat elhelyezkedését is. Mivel a bulbus eltávolítását évekkel-évtizedekkel követően is kialakulhatnak távoli áttétek, a tumor kialakulásának feltételezhetően már igen korai stádiumában a daganatsejtek egy csoportja „elvándorol” más szövetekbe, szervekbe, és ott „rejtőzködik” egy adott stimulusra várva, s így az uvealis melanoma lehet a halál „eredeti oka”. Ezért is elengedhetetlenül fontos lenne az uvealis melanomában szenvedő betegek megfelelő követése, monitorozása, valamint szükséges lenne egy ma még nem létező országos (szemészeti) tumorregiszter létrehozása. Melanomás betegek követése az első évben 3-havonta, további két éven át félévente, majd évente ajánlott. (2,3,5,6,7)

II. A retina daganatai

• retinoblastoma: a gyermekkor primer intraocularis tumora, ritka (1/20000-1/60000 élő újszülött), az összes gyermekkori malignus daganat kb. 3%-át adja a fejlett országokban. Az esetek többségét 3 éves kor előtt diagnosztizálják, a kétoldali eseteket (kb. 25-40 %) ennél is korábban. Általánosságban elmondható, hogy minél fiatalabb korban észleljük a tumort, annál valószínűbb, hogy örökletes, tehát kétoldali daganat várható. Nagyon fontos a szülők vizsgálata is! A daganat kialakulásának oka az RB gén mindkét alléljának funkcióvesztése ugyanazon sejtben. Lehet veleszületett vagy sporadikus. Az esetek 25-30%-ában kétoldali, ezért a másik szemet követni kell 5 évig, mivel a daganat nagyon gyorsan nő. A tünetek kb. 1-3 éves korban jelentkeznek, amikor a szülők észreveszik a pupilla területének sárgás visszfényét (leukocoria) (lásd alább a képen), vagy a gyermek kancsal szemállását. A gyermeket altatásban vizsgáljuk, a szemfenéken fehér, elődomborodó, egyenetlen szövetszaporulatot látunk, felszínén atípusos erekkel. A daganat vagy az üvegtest belseje felé, vagy a retina alatt növekszik. A diagnózisa általában nem nehéz, a gyermeket maximális pupillatágítás mellett vizsgáljuk, lehetőleg altatásban, de a tumorra jellemző meszes gócok ultrahang segítségével jól kimutathatók. A képen egy retinoblastoma UH-képe látható. (8) Kiemelendő, hogy CT-vizsgálat nem ajánlott az ionizáló sugárzás miatt, ilyenkor MR-vizsgálat indokolt. A fatális kimenetelű betegség 95%-ban gyógyítható betegséggé vált. A kezelési tervet – mely komplex és egyénre szabott – onkoteam állítja fel (szemész, gyermekonkológus, radioterápiás szakember, radiológus). A gyermek életkora mellett függ attól, hogy egy- vagy kétoldali, egy- vagy többgócú a daganat és a szem(ek)en látóképesség megőrzésére van-e remény. Elsődleges szempont a gyermek életének biztonságban tudása, másodlagos a szemgolyó megtartása és végül – amennyiben lehetséges – a látás megőrzése. A döntésbe a szülőket is be kell vonni. Amennyiben a daganat az egyik szemet érinti “csupán”, enucleatio (szemgolyó eltávolítása) jön szóba. Amennyiben mindkét szemet érinti a daganat, az egyik szemet el kell távolítani, míg a másik szem esetén konzervatív, szemmegtartó kezelést alkalmazhatunk. Ilyenkor Ruténium¹⁰⁶ besugárzás, illetve újabban transpupillaris thermoterápia (TTT) segítségével kezelhetőek a “kisebb” daganatok. Féloldali esetekben nem, míg kétoldaliaknál kemoterápiát is alkalmaznak a nagyobb centrumokban. A kezelés során mindent el kell követni a szem megtartásáért. Az 5 éves túlélés jelentősen javult az elmúlt évtizedekben, cél a szemgolyó megtartása, valamint a jobb látási funkciók megőrzése. Kezelés nélkül a betegség halálos. Vannak más olyan szemészeti betegségek, melyek során hasonló tüneteket is láthatunk, mint például veleszületett szürke hályog, retinopathia prematurorum vagy éppen a retinaleválás. A daganat prognózisát tekintve széles skálán (8-65%) mozog. Az enucleatiót követően két éves korig négyhavonta, 2–5 éves korig félévente altatásos szemészeti kontrollvizsgálat szükséges, 5 éves kor fölött évente, már altatás nélkül. Minden nem enukleált esetben, függetlenül attól, hogy féloldali vagy kétoldali tumorról van szó, sokkal szorosabb követés kell. Általában 5 év után fedezik fel a távoli áttéteket, mely leggyakrabban osteosarcoma. (1,8,9)

Szemüregdaganatok

Az orbitadaganatok kb. 10%-a metastasis. A környező szövetek, melléküregek malignus tumorai az orbitába is törhetnek.

Gyermekkori tumorok

Gyermekkorban a malignus tumorok gyakoribbak. A primer orbitális (szemüreg) tumorok (rhabdomyosarcoma, leukémia/lymphoma) mellett viszonylag gyakoriak a metasztatikus orbitadaganatok is (pl. neuroblastoma, Wilms-tumor, Ewing-sarcoma). A gyermekkor leggyakoribb primer malignus orbitadaganata az orbita sarcoma.

• rhabdomyosarcoma: A gyermekkor leggyakoribb primer malignus orbitadaganata, a gyermekkori rákok 5%-át teszi ki, ezek 10%-a orbitális lokalizációjú. Erősen malignus, gyorsan növő, kezdetben gyulladásos tüneteket okozó tumor. A diagnózisban CT-vizsgálatra és biopsziára hagyatkozunk, míg a kezelés során a sebészi mellett a kemoterápia és a besugárzás segíthet. (10)
• neuroblastoma: a leggyakoribb metasztatikus tumor gyermekkorban. A primer daganat helye a mellékvese.

Felnőttkori tumorok

Felnőttkorban a benignus tumorok gyakoribbak. A felnőttkor leggyakoribb malignus orbitadaganatai a könnymirigy adenocarcinomája és a malignus lymphomák. (1,2)

• a könnymirigy daganatai
  • leggyakoribb a kevert tumor, mely jóindulatú, de ha nem távolítják el teljesen, akkor recidívát is adhat, mivel a csontos orbitafalhoz hozzáfekszik, így hamar infiltrálja a csontot.
  • lymphoma orbitae: Lehet izolált vagy szisztémás betegség része, alacsony malignitású daganat. Biopsziát követően teljes eltávolítás javasolt. (2,3)

A szem daganatos betegségeinek terápiája

A rosszindulatú daganat szövettani típusa, primer vagy recidív jellege, a tumor lokalizációja, nagysága, kiterjedése és mélysége befolyásolja a terápiát és a prognózist (kozmetikai, funkcionális károsodás, látást, illetve életet veszélyeztető folyamat). Fontos még a regionális vagy távoli áttétek esetleges megléte is. Ezért lényeges a stádiumbeosztás, vagyis az úgynevezett TNM-klasszifikáció, mely a daganat terjedésének mértékének osztályozásában nyújt segítséget. A leggyakoribb tumoroknak saját TNM-osztályozása van. Ezen alapul a bevezetendő terápia, segítséget nyújt a kezelés eredményességének retrospektív értékelésében, utal a várható prognózisra, valamint a tudományos kutatás számára is egységes alapot teremt.

T - leírja az eredeti (primer) tumor méretét, illetve a terjedését a környező szövetekbe

N - leírja a közeli (regionális) nyirokcsomók érintettségét

M - leírja a távoli metastasis (áttét) jelenlétét

• Szemhéjtumorok esetében, amikor csak lehetséges, elsődleges cél a sebészi terápia, egyszerű esetben a teljes kimetszés, lehetőleg 3-5 mm-es ép szegély szükséges minden irányban, a kellő mélységben. Előrehaladottabb stádiumokban sugárkezelés vagy műtét és sugárkezelés javasolt. (1,3)
• Kötőhártyatumorok esetén a malignus tumorok klinikai lefolyása változatos, a kezelés a szövettan és a primer tumor nagysága szerint változó. A conjunctivatumorok többsége sebészi kimetszésre alkalmas, ám a sorozatos megfigyelés fotódokumentáció mellett elengedhetetlen. Amennyiben a sebészi kimetszés mellett döntöttünk, a kisebb hiányokat kötőhártyavarrattal, míg a nagyobb méretű hiányokat amnionmembrán vagy kötőhártya szabad átültetésével/pótlásával fedhetjük. Helyi kemoterápiát és sugárkezelést lehetőleg a tumorok eltávolítása mellett, kiegészítő kezelésként alkalmazzunk, de előtte érdemes próbakimetszést végezni. (1,3)
• A szemgolyón belüli tumorok kezelésével kapcsolatban fontos megjegyezni, hogy mivel alapvetően ritka daganatokról van szó, nincs olyan mennyiségű tapasztalat, hogy a kezelésekkel kapcsolatban protokollokról beszéljünk. Amennyiben lehetséges, törekedni kell a szemgolyó megtartására, főleg ha az még látó szem is, valamint jelentős szerepe van a páciens korának és általános állapotának is. (1) A szemészeti kontrollok a daganatregressziótól függően 4-6-hetente, regrediált (visszafejlődött) daganatok esetében az első évben maximum 3-havonta történnek. A további években a kontrollok sűrűségét megszabja a gyermek életkora és a daganatok állapota. (9)
• A szemüregdaganatok terápiája során a kisebb daganatok orbitotomiával távolíthatók el, míg a nagyobbak esetén exenteratio (szemüreg tartalmának eltávolítását jelenti) jön szóba. A szemüreg daganatai ritkán fordulnak elő, és műtétei speciális jártasságot igényelnek, célszerű a betegeket olyan centrumba irányítani, ahol az orbitadiagnosztikában és -sebészetben megfelelő gyakorlattal rendelkeznek.

Amennyiben műtéti kimetszésre kerül sor, szövettani vizsgálat kötelező a végleges patológiai diagnózis felállítására és a kimetszés széli zónáinak megítélése szempontjából. A kezelés után a beteg rendszeres ellenőrzése szükséges, melynek során mellékhatások, lokális recidíva, illetve áttétek megjelenése figyelendő. Optimális esetben a szemészeti vizsgálatot kiegészíti bőrgyógyászati és onkoradiológiai időszakos kontrollvizsgálat, az első évben 2–3-havonta, majd minimálisan félévente 2 évig, ezt követően legalább évente egyszer. (1,2,3) Recidíva bármely elsődleges kezelés után előfordulhat. Ennek leggyakoribb oka a nem kellő radikalitással végzett primer ellátás (pl. a környező képletek kímélése miatt való elégtelen kimetszés).

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Cserháti Zoltán, szemész

Felhasznált irodalom:

(1) Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: A szem és adnexumai daganatainak ellátásáról. Egészségügyi Közlöny LVIII. évf. 9. sz. 2732-2757.

(2) Brad Bowling: Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 8th edition. Elsevier 2016.

(3) Süveges Ildikó: Szemészet. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2010.

(4) Adam Sweeney, Divakar Gupta: Uveal melanoma (EyeWiki)

(5) Chandrani Chattopahdyay et al.: Uveal Melanoma: From Diagnosis to Treatment and the Science in Between. Cancer 2016; 122(15): 2299–2312.

(6) Kaliki S, Shield CL.: Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer. Eye (Lond) 2017; 31(2):241-257. Baltimore

(7) A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja az uvea melanoma kezeléséről (2. módosított változat). Egészségügyi Közlöny LXI. évf. 7. sz. 1544-1547.

(8) Zelia M Correa, Jesse L Berry: Review of retinoblastoma. American Academy of Ophthalmology. Knights Templar Eye Foundation. Pediatric Ophthalmology Education Center. 2006.

(9) A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja: Retinoblasztóma kezeléséről (1. módosított változat). Egészségügyi Közlöny LXI. évf. 7. sz. 1548-1550.

(10) Brian T. Fowler, Matthew W. Wilson. Rhabdomyosarcoma (EyeWiki)