A rheumatoid arthritis kezelése

A rheumatoid arthritis kezelése az elmúlt néhány évtizedben jelentősen javult, ezáltal jobb életminőség biztosítható a betegséggel együtt élőknek. A kezelés leggyakrabban gyógyszeres terápiát jelent, de bizonyos esetekben műtéti beavatkozásra is szükség lehet.

A rheumatoid arthritis kezelésének célja és a várható eredmények

A rheumatoid arthritis kezelésében napjainkban már nem a fájdalomcsillapítás az elsődleges cél, hanem a betegség aktivitásának tartós kontrollja és a strukturális károsodás megelőzése.

A betegség aktivitását rendszeresen mérni kell, és elégtelen terápiás válasz esetén a kezelést módosítani szükséges. A korszerű RA-kezelés a „treat-to-target”, vagyis célértékre történő kezelés elvét követi. A cél a betegség korai szakaszában elsősorban a remisszió elérése, hosszabb ideje fennálló betegségben pedig – ha a remisszió nem érhető el – legalább az alacsony betegségaktivitás. Ennek megítélése a beteg szubjektív panaszai mellett objektív tüneteken és a gyulladásjelző laborértékeken alapszik.

Gyógyszeres kezelések a rheumatoid arthritis terápiájában

A rheumatoid arthritis kezelésére használt gyógyszeres terápia segítségével - különösen korai felismerés és időben megkezdett kezelés esetén - csökkenthető a betegség előrehaladása, romlása, ezáltal sok esetben megelőzhető a hosszú távon jelenetkező súlyos károsodások kialakulása. A gyógyszeres terápiával emellett a tünetek is mérsékelhetőek.

Betegségmódosító reumaellenes gyógyszerek (DMARD)

A rheumatoid arthritis kezelésének alapját a betegségmódosító antireumatikus gyógyszerek - DMARD-ok - jelentik. A gyógyszerek a betegség korai szakaszában történő szedésével különösen hatékonyak, lassítják a betegség kialakulását és megelőzik az ízületek, illetve egyéb szövetek maradandó károsodását. Mivel ezek a gyógyszerek lassan fejtik ki a hatásukat, lehet, hogy hónapok telnek el bármilyen javulás észlelése előtt.

Ezen gyógyszercsoportnak több típusa létezik, a hagyományos DMARD hatóanyagok mellett biológiai és célzott terápiás készítmények is léteznek.

Hagyományos szintetikus DMARD-ok (csDMARD)

A kezelés kezdetén a methotrexate (MTX) az elsőként választandó hagyományos szintetikus DMARD, lehetőség szerint rövid ideig alkalmazott szteroiddal (glükokortikoid) kiegészítve. Methotrexate intolerancia vagy ellenjavallat esetén más DMARD hatóanyagok, leflunomid vagy sulfasalazin jöhetnek szóba.

Ha 3–6 hónapon belül nem érhető el a kezelési cél az elsőként választott gyógyszerkombinációval, a terápiát intenzívebbé kell tenni további készítmények alkalmazásával.

Biológiai és célzott szintetikus DMARD-ok

A korszerű RA-kezelésben többféle hatásmechanizmusú antireumatikus gyógyszeráll rendelkezésre, biológiai terápiás készítmények (bDMARD) és célzott szintetikus készítények (tsDMARD). Ezen készítmények közé tartoznak a TNF-gátlók, IL-6-receptor-gátlók, T-sejt kostimulációt gátló kezelések, B-sejt-depléciót okozó kezelések, bioszimiláris készítmények, valamint a JAK-gátlók.

• TNF-gátlók (tumornekrózisfaktor-gátlók): Ezek a készítmények a legygyakrabban alkalmazott biológiai terápiás gyógyszerek a betegségmódosító, antireumatikus gyógyszerek osztályában. A tumornekrózis faktor egy fehérje, ami a rheumatoid arthritis kialakulásában a gyulladás egyik létrehozója. A tumornekrózisfaktor-gátlók vagy anti-TNF gyógyszerek ezt a fehérjét célozzák meg és gátolják hatásának kifejtésében, ezáltal csökkentve a fájdalmat, a reggeli ízületi merevséget. A TNF-gátlók bizonyítékok szerint lassíthatják a betegség előrehaladását. Hatása általában a kezelés elkezdését követően néhány héten belül alakul ki, de a teljes hatás kialakulása akár több hónapot is igénybe vehet. Legtöbbször methotrexáttal kombinációban alkalmazzák. A lehetséges mellékhatások közé tartozik az injekció helyén kialakuló irritáció, túlérzékenységi reakció, a már meglévő pangásos szívelégtelenség romlása, különböző vérképzőszervi zavarok, demyelinisatios betegség kialakulása és a fertőzések iránti fokozott érzékenység.

• T-sejt kostimulációt gátló szerek (pl. abatacept): A rheumatoid arthritisben kialakuló gyulladást és ízületi károsodást csökkenti azáltal, hogy inaktiválja a T-sejteket, a fehérvérsejtek egy altípusát. Amennyiben a tumor necrosis faktor gátlók nem voltak hatásosak, megfontolható az abatacept alkalmazása. A készítményt havonta egyszer kell intravénásan alkalmazni. Mellékhatásként fejfájás, émelygés, és enyhe fertőzés, például felső légúti fertőzés alakulhat ki, de akár súlyos fertőzést, például tüdőgyulladást is eredményezhet.

• B-sejt-depléciót okozó szerek (pl. rituximab): A rituximab csökkenti a szervezetben a B-sejtek számát, emlyek szintén gyulladásos sejtek. Ha korábban a TNF-gátlók nem hatottak, megfontolandó a használatuk, általában továbbra is methotrexáttal együtt adva. A rituximabot infúziós formában vénába kell adni. Mellékhatásként influenzaszerű tünetek, pl. magas láz, hidegrázás és émelygés alakulhat ki, a súlyos reakciók nem gyakoriak.

• JAK-gátlók: A JAK-gátlók hatékony célzott szintetikus DMARD-ok, de alkalmazásuk során különös figyelmet kell fordítani a szív-érrendszeri események (pl. thromboembólia) és a rosszindulatú daganatok képződésének kockázatára.

Amennyiben a hagyományos reumaellenes készítményekkel történő kezelés nem hozza meg a várt eredményt, a szakmai ajánlások szerint (EULAR 2025) biológiai DMARD (pl. TNF-gátló) hozzáadása javasolt, illetve célzott terápiás JAK-gátló alkalmazása jöhet szóba, a beteg egyéni kockázatainak a mérlegelése alapján. A kezelés kiválasztása nem egyszerű „lépcsőzetes gyógyszerválasztás”: figyelembe kell venni a betegség aktivitását, a prognosztikai tényezőket, társbetegségeket, korábbi terápiákat, fertőzés- és kardiovaszkuláris kockázatot, daganatos anamnézist, valamint a beteg preferenciáit.

Ha az első biológiai vagy célzott szintetikus kezelés nem hatékony, másik bDMARD vagy tsDMARD alkalmazása javasolt; egyes esetekben ugyanazon hatásmechanizmus másik képviselője is szóba jöhet.

A szteroidok szerepe

A kortikoszteroid gyógyszerek (glükokortikoidok) gyorsan csökkentik a gyulladást, ezért átmenetileg, áthidaló kezelésként alkalmazhatók a hosszabb távon eredményt hozó DMARD-ok hatásának kialakulásáig. Bár a szteroidok már rövid távon is jelentős javulást eredményeznek a beteg állapotában, azonban hónapokig tartó alkalmazásukkal hatékonyságuk folyamatosan csökken, és súlyos mellékhatásokat okozhatnak.

Ezek közé tartozhat többek között a csonttömeg csökkenése (osuzteoporózis, csontritkulás), a fertőzésekre való fogékonyság, a cukorbetegség és a szürkehályog kialakulása, szív-érrendszeri szövődmények és anyagcsere-eltérések kialakulása (gyakran súlygyarapodás formájában). Ezért a korszerű ajánlások szerint a szteroid gyulladáscsökkentőket a lehető legrövidebb ideig és a lehető legkisebb szükséges dózisban kell alkalmazni, majd lehetőség szerint fokozatosan el kell hagyni.

Nemszteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok)

A gyógyszerek ezen csoportja segít a gyulladás és a fájdalom csökkentésében. A vény nélkül kapható nemszteroid gyulladásgátlók között megtalálhatóak pl. acetilszalicilsav, ibuprofen és naproxen hatóanyagtartalmú gyógyszerek, emellett léteznek vényköteles nemszteroid gyulladásgátlók is.

A nemszteroid gyulladásgátlók enyhíthetik az ízületi panaszokat, ugyanakkor a betegség lefolyását nem módosítják és nem képesek az ízületi károsodások progressziójának megállítására, valamint az ízületen kívüli szövődmények kialakulásának megelőzésére. Elsősorban fellángolások idején alkalmazhatóak átmenetileg a tünetek mérséklésére.

A nemszteroid gyulladásgátlók tartós szedését a mellékhatások elkerülése miatt is kerülni kell. Az NSAID-ok egyik csoportja (COX-1 gátlók) legfőbb mellékhatása a gyomor-nyálkahártyájának károsítása, hosszabb távon szedve gyomorvérzést okozhatnak. További lehetséges mellékhatásaik között szerepel a vesekárosodás. Egyes NSAID-ok (COX-2 gátlók) kevesebb gyomor-bélrendszeri panaszt eredményeznek, ugyanakkor ezeknek is vannak komoly mellékhatásaik, fokozott víz visszatartást és magas vérnyomást okozhatnak, illetve alkalmazásukkal növekszik a szívinfarktus és a stroke kialakulásának kockázata.

Antidepresszív készítmények (hangulatjavítók)

Bizonyos esetekben rheumatoid arthritises betegeknél kialakulhatnak a depresszió tünetei, ami fokozhatja a fájdalomérzékelést és alvászavarokhoz is vezethet. Leggyakrabban az arthritises fájdalom, illetve a nyugtalan alvás miatt adnak antidepresszánsokat.

A kezelés eredményének nyomon követése és az eredmények értékelése

A rheumatoid arthritis kezelésében nem elegendő azt megítélni, hogy jobban érzi-e magát a beteg. A betegség aktivitását rendszeresen, strukturált módon kell követni. Ehhez többféle validált betegségaktivitási index használható (elsősorban a DAS28, de a CDAI, SDAI is). A követés során figyelembe vehető a fájdalmas és duzzadt ízületek száma, a beteg általános állapotának megítélése, valamint a laborértékek közül a gyulladásos paraméterek (CRP vagy süllyedés).

Aktív betegségben a kontrolloknak sűrűnek kell lenniük, az ajánlás szerint 1–3 havonta történő monitorozás indokolt, és ha 3 hónapon belül nincs megfelelő javulás, illetve 6 hónap alatt nem sikerül elérni a terápiás célt, a kezelést módosítani kell.

Ha sikerül elérni a betegség tartós remisszióját, gyógyszeres kezelés intenzitása bizonyos esetekben csökkenthető. Fontos azonban, hogy a DMARD-készítmények teljes elhagyása nem automatikusan következik a remisszióból: a dózis csökkentése megfontolható, ugyanakkor a kezelés teljes megszüntetése fellángoláshoz vezethet, ezért óvatosság szükséges.

Műtéti vagy egyéb eljárások

Bár a rheumatoid kezelésében elsődleges a gyógyszeres kezelés és az életmód megfelelő módosítása, a maradandó ízületi károsodással, mozgáskorlátozottsággal, ízületi deformációval járó súlyos esetek kezelésére más módszerek is rendelkezésre állnak. A korszerű betegségmódosító készítmények miatt ezek alkalmazására már ritkábban van szükség.

• Ha az ízület súlyosan károsodik, ízületi protézis beültetésével az ízületi funkció helyreállítható, a fájdalom csökkenthető.
• Egyes műtétek (arthrodesis) során az ízületet összecsontosítják, ezáltal az ízület merevvé válik, de megszüntethető a fájdalom.
• Az ínrekonstrukciós műtétek során a túl laza inakat megfeszítik, illetve a túl feszes inakat meglazítják.
• A synovectomia az ízületi belhártya eltávolítása (leggyakrabban artroszkópia során), melynek célja a megvastagodott, panaszokat okozó és porckárosító enzimeket termelő szinoviális hártya eltávolítása.

Folytatás Rheumatoid arthritises betegek rehabilitációja

Forrás: WEBBeteg
Szerzőnk: Dr. Zsuga Judit, neurológus, klinikai farmakológus
Aktualizálta: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász