Epeúti gyulladás (cholangitis)

Az epeúti gyulladás az epeutak akut vagy ritkábban krónikus gyulladásos megbetegedése, amely leggyakrabban bakteriális fertőzés következményeként alakul ki az epe elfolyás zavara miatt. Az epeúti gyulladás súlyos, potenciálisan életveszélyes állapot.

Az epeúti gyulladás súlyossága széles spektrumon mozoghat: az enyhe formától egészen a szeptikus sokkig terjedhet. A diagnózis a klinikai tünetek, labor- és képalkotó vizsgálatok alapján állítható fel. A terápia alapja az antibiotikum-kezelés és az epeúti drenázs mielőbbi biztosítása. A megfelelő, időben megkezdett kezelés döntő a szövődmények és a halálozási arány csökkentése szempontjából.

Mi okozhat epeúti gyulladást?

A leggyakoribb kiváltó ok az epeutak elzáródása, ami kialakulhat az alábbi okok miatt:

• Epekő (choledocholithiasis) – az esetek 50–70%-ában;
• Tumoros elzáródás (pl. hasnyálmirigy fej rosszindulatú daganata, primer epeúti daganat, pl. Klatskin-tumor)
• Sérülés vagy szűkület pl. műtéti, endoszkópos beavatkozást követően;
• Primer szklerotizáló cholangitis (PSC) vagy más autoimmun eredetű folyamat.
• Nagyon ritkán és főleg a szubtrópusokon fordulhatnak elő parazita fertőzések (pl. Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini)

Az elzáródás következtében az epe pangása (cholestasis) jön létre, ami kiváló táptalajt ad a baktériumok szaporodásának és előidézi a fertőzését. A fertőzés általában a bélrendszer felől, felszálló úton éri el az epeutakat, ritkábban a véráram útján (hematogén úton). A leggyakoribb kórokozók lehetnek ún. Gram-negatív enterális baktériumok (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) vagy Gram-pozitív kórokozók (Enterococcus faecalis, ritkábban Staphylococcus aureus).

Az epeúti gyulladás kialakulására vannak bizonyos hajlamosító tényezők is, a kiváltó okokon felül, ilyen pl.

• Oddi-sphincter diszfunkció
• Cukorbetegség, bármilyen okból adódó immunszuppresszió
• Idős kor
• Krónikus májbetegségek

Az epeutak gyulladásának klinikai tünetei

A klasszikus Charcot-triász jellemző az akut cholangitisre:

1. Láz (gyakran hidegrázással)
2. Jobb bordaív alatti fájdalom
3. Sárgaság

Súlyosabb esetekben megjelenhet a Reynolds-pentád, amely a szepszis jeleit is tartalmazza, az előző három tüneten felül vérnyomásesés és tudatzavar jelenhet meg.

További tünetek mind az epepangással állnak összefüggésben: hányinger, hányás, sötét vizelet, világos széklet, általános gyengeség és étvágytalanság.

Szükséges vizsgálatok, diagnózis

Laboratóriumi vizsgálatok

• Emelkedett gyulladásos paraméterek: leukocytosis, CRP, prokalcitonin
• Cholestasis jelei: emelkedett obstrukciós túlsúlyú májfunkciós értékek (ALP, GGT), konjugált bilirubin
• Hemokultúra (tenyésztés) – a vért táptalajt tartalmazó steril palackba veszik le, ezt tenyésztésre küldik a vérben megjelenő baktérium kimutatás céljából.

Képalkotó vizsgálatok

• Hasi ultrahang (UH): elsőként választandó, epeúti tágulatot és köveket mutathat ki.
• EUS (endoszkópos ultrahang vizsgálat): ha felmerül epeúti kövesség gyanúja végezhetünk EUS vizsgálatot. nem jár sugárterheléssel, informatív, kevesebb szövődménnyel járhat, mint pl az ERCP, viszont, ha kövesség igazolódik, terápiás beavatkozásra nem alkalmas, akkor ERCP szükséges.
• ERCP (endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia): diagnosztikus és terápiás célra is alkalmas, elzáródás esetén epekő- vagy szűkület-megszüntetésre használható.
• MRCP (mágneses rezonanciás cholangiopancreatográfia): nem invazív módszer az epeutak részletes vizsgálatára. Korlátozottan elérhető, időigényes, nem végezhető el minden betegnél, nagy kooperációt igényel a betegtől. Napi diagnosztikában nem használjuk.
• Hasi CT: differenciáldiagnosztikai céllal, szövődmények (tályog, perforáció) kimutatására.

Az epeúti gyulladás kezelése

1. Konzervatív kezelés

Kezdetben intravénás formában, széles spektrumú antibiotikum-terápia szükséges (pl. piperacillin-tazobactam, ceftriaxon + metronidazol, vagy karbapenemek súlyos esetben). A tenyésztés eredménye alapján később célzott antibiotikumra kell váltani.

A kezelés része a folyadékpótlás, az elektrolit-egyensúly helyreállítása, valamint a láz- és fájdalomcsillapítás.

2. Epeelfolyás biztosítása (definitív kezelés)

A sikeres kezelés kulcsa az epeúti elfolyás mielőbbi megoldása. Az első választás az ERCP-vel végzett endoszkópos drenázs vagy kőeltávolítás. Ha az ERCP nem kivitelezhető, percutan transhepaticus drenázs (PTD) végezhető, mely során a bőrön és a májon keresztül egy tűn át vékony csövet vezetnek az epeútba az epeelfolyás biztosítására. Sebészi beavatkozás csak sikertelen endoszkópos vagy percutan kezelés után javasolt.

Lehetséges szövődmények

Az epeúti gyulladás prognózisa korai diagnózis és megfelelő kezelés esetén. Kezelés nélkül azonban az akut cholangitis súlyos szövődményekkel jár és halálozási aránya 10–30% is lehet. A kimenetelt rontja az idős életkor, társbetegségek (pl. diabétesz, májzsugor). Szövődmény lehet:

• Szepszis, szeptikus sokk, ennek részjelenségeként sokszervi elégtelenség (MOF) és akut veseelégtelenség
• Májtályog
• Heveny hashártyagyulladás (epeúti perforáció esetén)
• Krónikus epeúti gyulladás, epeúti szűkületek ismételt gyulladások után, főleg autoimmun eredet esetén

Hogyan előzhető meg az epeúti gyulladás?

• Epekőbetegség időbeni kezelése
• Endoszkópos beavatkozások szakszerű kivitelezése
• Epeúti szűkületek rendszeres ellenőrzése
• Fertőzések korai felismerése és kezelése

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász