A nem-cöliákiás gluténérzékenység (NCGS)

A régóta ismert lisztérzékenység mellett egyre gyakrabban találkozunk a nem-cöliákiás gluténérzékenység elnevezéssel is, amely egy glutént tartalmazó ételek fogyasztása után változatos tünetekkel jelentkező, egyre több embert érintő kórképet jelöl.

Mi a nem-cöliákiás gluténérzékenység?

A nem-cöliákiás gluténérzékenység (non-celiac gluten sensitivity, NCGS) az elmúlt egy-két évtized egyik legtöbbet vitatott gasztroenterológiai kórképe. Miközben egyre többen számolnak be arról, hogy gluténtartalmú élelmiszerek fogyasztása után emésztőszervi vagy akár szisztémás (általános) panaszaik jelentkeznek, a cöliákiára jellemző autoimmun folyamatok és a búzaallergiára jellemző IgE-mediált reakciók a vizsgálatok során nem igazolhatók.

A jelenség létezését ma már a szakmai társaságok többsége elfogadja, ugyanakkor a kórkép kialakulása és diagnosztikája továbbra is intenzív kutatások tárgya.

A gluténhez köthető kórképek spektrumában

A gluténnel összefüggő betegségek hagyományosan három fő csoportba sorolhatók: a cöliákia, a búzaallergia és a nem-cöliákiás gluténérzékenység.

1. A lisztérzékenység (cöliákia) egy jól ismert autoimmun bélrendszeri károsodás, amely genetikai fogékonyság talaján alakul ki, és jellegzetes szerológiai, valamint szövettani eltérésekkel jár.
2. A búzaallergia allergiás mechanizmusok révén jön létre, amely azonnali (egy-két órán belül jelentkező) panaszokkal és laborvizsgálatokkal igazolható immunológiai eltérésekkel jár.
3. Az NCGS esetében egyik betegség kritériumai sem teljesülnek, miközben a beteg panaszai egyértelmű kapcsolatot mutatnak a gluténtartalmú élelmiszerek fogyasztásával.

A diagnosztikai bizonytalanságot fokozza, hogy jelenleg nem áll rendelkezésre olyan biomarker, amely önmagában alkalmas lenne az NCGS igazolására. Emiatt a diagnózis alapvetően a panaszokon alapszik, és kizárásos megközelítést igényel.

A betegek többsége, ha összefüggést vél felfedezni glutén fogyasztása és a tünetek között, önkényesen diétába kezdenek, ami a differenciál diagnosztikai vizsgálatokat nehezíti.

A nem-cöliákiás gluténérzékenység előfordulása

Az NCGS valódi gyakoriságának meghatározása nehéz feladat. A különböző vizsgálatok jelentősen eltérő adatokat közölnek, ami részben az egységes diagnosztikai kritériumok hiányával magyarázható. A becslések szerint a lakosság 0,5–6 százaléka, egyes felmérések szerint akár ennél nagyobb aránya is érintett lehet. A saját magukat gluténérzékenynek tartó személyek száma ugyanakkor lényegesen meghaladja a szigorú kritériumok alapján igazolható esetekét.

A kórképet elsősorban felnőttkorban ismerik fel, és több vizsgálat szerint nőkben gyakoribb. Különösen gyakran merül fel a diagnózis irritábilis bél szindrómában (IBS) szenvedő betegek esetében, ami jelentős átfedésre utal a két állapot között.

Valóban a glutén a felelős?

A nem-cöliákiás gluténérzékenység elnevezés alapján magától értetődőnek tűnhet, hogy a tüneteket kizárólag a glutén váltja ki. Az elmúlt évek kutatásai azonban árnyaltabb képet rajzoltak. Egyre több adat utal arra, hogy a búzában található egyéb komponensek, például az amiláz-tripszin inhibitorok (ATI-k) vagy bizonyos fermentálható szénhidrátok (FODMAP-ok, különösen a fruktánok) is szerepet játszhatnak a tünetek kialakulásában. Emiatt egyes szerzők a „nem-cöliákiás búzaérzékenység” (non-celiac wheat sensitivity, NCWS) elnevezést tartják pontosabbnak.

A jelenlegi elképzelések szerint a nem-cöliákiás gluténérzékenység hátterében elsősorban a veleszületett immunrendszer aktivációja állhat, szemben a cöliákiára jellemző adaptív immunválasszal.

Részletesen Biztosan lisztérzékenység? Szükséges a gluténmentes étrend?

A nem-cöliákiás gluténérzékenység tünetei

Az NCGS tünetei rendkívül változatosak, nem azonos panaszok jelentkeznek minden érintettnél.

A leggyakoribb tünetek különböző bélpanaszok:

• puffadás
• hasi fájdalom
• fokozott bélgázképződés
• hasmenés
• egyes esetekben székrekedés

A bélrendszeri tünetek rendszerint órákon vagy néhány napon belül jelentkeznek gluténtartalmú élelmiszerek fogyasztását követően, és gluténmentes étrend mellett javulnak.

Az emésztőrendszeri tünetek mellett számos nem emésztőszervi megnyilvánulást is leírtak. Gyakori:

• fáradékonyság
• koncentrációzavar
• „brain fog” - ún. "agyköd", amit az összeszedett gondolkodás nehézsége, állandó koncentrációs, memória és kognitív nehézség jellemez
• fejfájás,
• ízületi és izomfájdalom
• egyes hangulati eltérések

Több vizsgálat szerint éppen ezek a szisztémás panaszok különböztethetik meg leginkább az NCGS-ben szenvedő betegeket az IBS-es betegektől.

A diagnózis kihívásai

A nem-cöliákiás gluténérzékenység diagnózisa napjainkban továbbra is kizárásos alapon történik. Első lépésként ki kell zárni a cöliákiát és a búzaallergiát. Fontos, hogy a diagnózis felállítása megtörténjen a kezelés megkezdése előtt, mivel a gluténmentes étrend önkényes bevezetése a diagnosztikai vizsgálatok elvégzése előtt megnehezítheti vagy akár ellehetetlenítheti a betegség meghatározását.

Differenciáldiagnosztika

Cöliákia kizárására a diagnosztika részeként meghatározandók az IgA típusú szöveti transzglutamináz elleni antitestek (tTG-IgA), valamint az össz-IgA-szint. IgA-hiány esetén IgG-alapú szerológiai vizsgálatok javasoltak, például deamidált gliadin peptid elleni antitestek meghatározása. Pozitív szerológia esetén gyomortükrözés (pontosabban felső tápcsatorna tükrözés, panendoszkópia) és ennek során a nyombél falából vett szövettani minta (duodenumbiopszia) szükséges a diagnózis megerősítésére.

Búzaallergia kizárására bőrpróbák, specifikus IgE-vizsgálatok, illetve szükség esetén kontrollált provokációs tesztek állhatnak rendelkezésre. A búzaallergia különösen gyermekkorban gyakoribb, de felnőttekben is előfordulhat.

A differenciáldiagnosztika következő szintjén az irritábilis bél szindróma (IBS) áll. A két állapot között jelentős tüneti átfedés figyelhető meg, különösen a puffadás, hasi fájdalom, székletürítési zavarok és fokozott bélgázképződés tekintetében. Az elmúlt évek kutatásai rámutattak arra, hogy számos beteg, aki gluténérzékenységre gyanakszik, valójában a búzában található fruktánokra vagy más FODMAP-komponensekre reagál.

A krónikus hasmenéssel, hasi fájdalommal vagy fogyással jelentkező betegek esetében ki kell zárni a gyulladásos bélbetegségeket (Crohn-betegség és colitis ulcerosa) is.

Hasonló tüneteket okozhatnak egyéb felszívódási zavarok és ételintoleranciák is. A laktózintolerancia, fruktózmalabszorpció vagy szorbitintolerancia hidrogénkilégzési tesztekkel vizsgálható. Nem szabad megfeledkezni a mikroszkópos colitisről sem, amely főként középkorú és idősebb nőkben jelentkező krónikus vizes hasmenés hátterében állhat. A diagnózis kizárólag vastagbéltükrözés során végzett biopsziával állítható fel, mivel a nyálkahártya makroszkópos képe rendszerint normális.

A szisztémás tünetekkel – például fáradékonysággal, fejfájással vagy koncentrációs zavarokkal – jelentkező betegek esetében endokrinológiai, neurológiai vagy pszichiátriai kórképek (pl. pajzsmirigybetegségek, vashiány, B₁₂-hiány) kizárása is indokolt lehet.

Részletesen A gabonafélék fogyasztásával összefüggő panaszokról

Diagnosztikai kritériumok

A jelenleg legszélesebb körben elfogadott diagnosztikai megközelítést az úgynevezett Salerno-kritériumok jelentik. Ezek szerint a betegnek

• előbb dokumentált javulást kell mutatnia gluténmentes étrend mellett,
• majd kontrollált gluténterhelés - a glutént is tartalmazó étrend visszavezetése - során a tüneteknek reprodukálható módon vissza kell térniük.

Tudományos vizsgálatokban a kettős vak, placebo-kontrollált gluténprovokáció számít az arany standardnak, bár a mindennapi klinikai gyakorlatban ennek kivitelezése gyakran nehézkes.

Vizsgálatok a bélfal megváltozását, alacsony fokú gyulladást és az immunrendszer fokozott aktivációját is leírták, azonban ezek az eltérések nem eléggé specifikusak ahhoz, hogy diagnosztikai jelentőséggel bírjanak.

A diagnosztikát tovább bonyolítja a placebo- és nocebohatás jelentős szerepe. Több vizsgálat kimutatta, hogy a gluténérzékenységet feltételező betegek egy részénél a tünetek placebo vagy egyéb étrendi tényezők hatására is kialakulhatnak, ami a diagnózis körüli viták egyik fő forrása.

Kezelés és hosszú távú követés

Jelenleg a nem-cöliákiás gluténérzékenység kezelésének alapját a gluténmentes vagy jelentősen gluténszegény étrend képezi. A cöliákiával ellentétben azonban nem bizonyított, hogy már minimális gluténbevitel is szövődményekhez vezetne, és nem ismert olyan progresszív bélkárosodás sem, amely tartós expozíció esetén kialakulna. Emiatt általában nem szükséges a cöliákia esetén jellemző teljes (glutént nyomokban sem tartalmazó) gluténmentes diéta, az étrend szigorúságának mértéke egyénileg változhat.

Egyre több szakember hangsúlyozza annak jelentőségét, hogy a gluténmentes étrend bevezetése dietetikai támogatás mellett történjen. Az indokolatlanul szigorú diéta ugyanis rost-, vitamin- és ásványianyag-hiányhoz vezethet, valamint feleslegesen korlátozhatja a betegek életminőségét. Emellett bizonyos esetekben a FODMAP-szegény étrend vagy más személyre szabott táplálkozási intervenció hatékonyabbnak bizonyulhat, mint a kizárólagos gluténelimináció.

Összegzés

A nem-cöliákiás gluténérzékenység napjainkban már elfogadott klinikai kórképnek tekinthető, ugyanakkor számos kérdés továbbra is megválaszolatlan. Nem ismert pontosan a kiváltó tényező, nem áll rendelkezésre specifikus biomarker, és a diagnózis jelenleg elsősorban a klinikai tünetek, valamint a gluténmentes étrendre adott válasz alapján állítható fel. A cöliákia és a búzaallergia kizárása minden esetben alapvető fontosságú.

A jövő kutatásainak egyik legfontosabb célja olyan objektív diagnosztikai markerek azonosítása, amelyek lehetővé teszik az NCGS pontosabb felismerését és elkülönítését az irritábilis bél szindrómától, illetve más funkcionális gastrointestinalis kórképektől.

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász