Mellrák terhesség alatt - A terhesség során felismert emlődaganatokról

Mi a teendő, ha várandós nőnél mellrákot diagnosztizálnak? Milyen típusai és tünetei vannak, miben tér el e tekintetben a nem terhesség során jelentkező mellráktól? Milyen vizsgálatokat lehet gyanú esetén terhesen nők körében elvégezni? Milyen kezelések jöhetnek szóba?

Közismert tény, hogy a kihordott terhességek száma és a több hónapig tartó szoptatás az emlődaganatok kialakulását csökkenti. Ugyanakkor a várandósság idején diagnosztizált rosszindulatú emlődaganatok kórlefolyása rosszabb, mint a többi emlőráké. Ezen ellentmondás több tényezőtől függ, például a megváltozott immunológiai állapottól.

Előfordulás

Európai statisztikai adatok alapján 1000 terhesség során 1-3 esetben kerül felismerésre emlődaganat. Az arány folyamatosan növekszik. Ennek hátterében főleg a nők életkora játszik szerepet: későbbi időpontban vállalnak gyermeket. Azon nők átlagéletkora 33 év, akiknél várandósság idején diagnosztizálnak emlődaganatot. Általában a terhesség 17-25. hetében állapítják meg a diagnózist.

Rizikótényezők

A felmérések alapján az emlődaganatok általános rizikótényezői lényegében megegyeznek a terhesség során felismert emlőrákok kockázatával. A BRCA1 (breast (BR) cancer (CA) = emlődaganat 1-es gén) genetikai eltérést nagyobb arányban találták a terhesség idején felismert emlődaganatos betegek csoportjában.

Milyen tünetek jelentkezhetnek?

A várandósság során az emlő szövete felkészül a tejtermelésre, így megduzzad, alakját változtatja, kissé tömöttebbé válik. Ezért az emlőrákra legjellemzőbben megjelenő kemény tapintatú elváltozás nehezen ismerhető fel.

Az emlő bőrének egyenetlen behúzódása, megvastagodása, az emlőbimbó alakjának elváltozása, a két emlő közötti nagymértékú aszimmetria felhívhatja a figyelmet a rosszindulatú emlődaganatra. Előrehaladott esetekben fájdalom, bőrpír, egyéb bőrreakció jelenhet meg és hónalji nyirokcsomó-megnagyobbodás. Tekintettel a tünetek bizonytalanságára, a várandósság idején felismert emlődaganatok többnyire előrehaladott állapotban kerülnek felismerése, mely a terápia eredményét is befolyásolja.

Onkológiai szakbizottság

Nemzetközi ajánlás és magyar jogszabály határozza meg a rosszindulatú daganatos megbetegedés gyanúja esetén a páciensek kivizsgálásának és kezelésének útvonalát. Várandósság esetén az onkológiai szakbizottság – onkoteam – tagjai ki kell, hogy egészüljenek nőgyógyász-onkológus, szülész-nőgyógyász, neonatológus (újszülött gyermekekkel foglalkozó szakorvos), genetikus szakorvosokkal. Felmerülhetnek pszichológiai és etikai kérdések is, s ezen esetekben e szakterület szakembereinek munkája is szükséges. Szülésre felkészítő pszichológus segítségét kérhetik a terhes kismamák szülészeti centrumokban. Onkológus szakasszisztens a kivizsgálás és kezelés részleteiről tud felvilágosítást adni és segítséget nyújtani.

Miben különbözik a várandósság idején felismert emlőrák a máskor kialakult emlődaganattól?

A fentiekben ismertettük, hogy az emlő szerkezetének megváltozása miatt fizikális vizsgálattal nehezebb felismerni a várandósság alatt előforduló emlődaganatot. Egyes felmérések alapján ezen csoportban körülbelül 60%-ban későbbi stádiumban tudják kimutatni ezt a betegséget. A daganatos sejtek különbözősége alapján feltételezhetően agresszívabb a tumor (grade-különbözőségek). A kezelésekre jobban reagáló daganatok aránya kisebb, nagyobb számban fordulnak elő a nem hormonérzékeny, és a HER-2/humán epidermális (hám eredetű/növekedési faktor receptor 2-es típus) negatív daganatok.

Kivizsgálási lehetőségek

A daganat kiterjedésének megállapításához az ionizáló sugárzással járó vizsgálatokat kerülni kell vagy minimális terheléssel járó fajtát érdemes választani.

Az emlőultrahang bármikor végezhető, mely a hónalji nyirokcsomók állapotára is tud adatot szolgáltatni.

A sugárterheléssel járó módszerek, úgymint a computertomográfia (CT), positron-emissziós tomográfia (PET-CT), csontizotóp kerülendők a magzati károsodás miatt.

A mágneses rezonancia (MR) vizsgálat során ionizáló sugárzás nem keletkezik. Ugyanakkor a gadolium tartalmú kontrasztanyag a méhlepényen keresztül a magzatba is eljut. Egyértelmű károsító hatásáról pontos adatok nem állnak rendelkezésre.

Ultrahangvezérelt szövettani mintavétel mindenképpen szükséges a betegség megállapítása érdekében.

Daganatellenes terápia - Mi alkalmazható terhesség alatt, és mi nem?

A rosszindulatú daganatok kezelése során alkalmazott háromfajta módszer ezen csoportban is alkalmazható, megfelelő körültekintéssel.

Sebészeti eljárások a várandósság idején felismert emlődaganatok esetén

Műtét bármelyik trimeszterben elvégezhető.

Az operáció alatt alkalmazható altatószerek korlátozottak, s a műtét idejét minimalizálni kell. Az altatás előtt, közben és utána a magzat állapotát folyamatosan szükséges követni. Kardiotokográfia (CTG) során a magzat szívműködését és a méhösszehúzódásokat kísérik figyelemmel.

Az emlő teljes eltávolítása (masztektomia) igényli a legrövidebb műtéti időt.

Az emlő-helyreállító beavatkozásokat a terhesség befejezése után javasolt elvégezni.

Az emlődaganatok műtéteinek végzésekor a hónalji nyirokcsomók állapotát minden esetben meg kell határozni. Az őrszem vagy szentinel nyirokcsomó szövettani vizsgálata szükséges. Ehhez az eljáráshoz festéket, szintetikus metilin-kéket és izotóp jelölést lehet alkalmazni. Szakirodalmi adatok alapján az ekkor alkalmazott kis sugármennyiség magzati károsodást nem okoz.

Sugárterápia a várandósság idején felismert emlődaganatok esetén

Magzati károsodás veszélye miatt a sugárterápia ellenjavallt ezen esetekben. Nagy körültekintéssel esetleg a terhesség első 12 hetében adható. Abban az esetben, ha a műtétet követően három hónap eltelte után kapja a beteg a sugárterápiát, akkor a kiújulás esélye növekszik. Ugyanakkor a magzati károsodás veszélye miatt a sugárkezelést csak a szülés után javasolt kezdeni.

Gyógyszeres kezelés a várandósság idején felismert emlődaganatok esetén

Citotoxikus szerek

A váranósság 12. hete után (második és harmadik trimeszter) néhány citotoxikus szer alkalmazható. Biztonságos az antraciklineket (például doxorubicin, epirubicin) és az alkiláló szereket (például cyclophosphamid) tartalmazó kezelés. A taxanok (például paclitaxel, docetaxel) használata megfontolást igényel.

A mellékhatások csökkentése céljából használt készítmények kozül néhány biztonságosan alkalmazható.

A kemoterápiás ciklusok előtt a magzat állapotát monitorozni kell. Amennyiben lehetséges, a szülés időpontját a normál terminushoz javasolt időzíteni. A várandósság 35. hete után nem javasolt a kemoterápia alkalmazása, s három hét után a hüvelyi szülést részesítik előnyben a császármetszéssel szemben. Az előző után gyorsabban felépül a szülő anya, s kisebb megszakítás után folytatható a daganatellenes kezelése is.

Fontos tudni, hogy az alkalmazott citotoxikus szerek nagy része kiválasztódik az anyatejbe, így csak a kemoterápia után 1-10 nappal biztonságos az anyatej összetétele.

Hormonkészítmények

A várandósság ideje alatt a hormonkészítmények (például zitazonium, aromatáz-gátlók stb.) ellenjavalltak, mert a terhesség idején meglévő hormonháztartást megzavarják, s ezzel vetéléshez vezethetnek.

Célzott terápiák

Az emlő daganatos sejtek egy része fokozott mennyiségű HER-2 kötőhellyel rendelkezik, ami gyors sejtszaporodást eredményez. Ezellen több ellenanyagot fejlesztettek ki, melyek széles körben használatosak. A fejlődő magzatba ezek átjuthatnak, s főleg a vesesejtek felszínén okoznak károsodást. Emiatt használatuk a várandósság teljes ideje alatt ellenjavallt. A hasonló jellegű, de komplikáltabb összetételű gyógyszer (HER2-gátló és citotoxikus szer egy molekulában) alkalmazásáról nem áll rendelkezésre megfelelő mennyiségű adat, így használatuk nem biztonságos.

Az előrehaladott emlődaganatok kezelése során egyéb célzott gyógyszerek is rendelkezésre állnak, például tirozin-kinázok. Ezen utóbbi gyógyszerek kis molekulasúlyúak lévén szintén átjutnak a méhlepénybe, s magzati károsodást okozhatnak.

Emlődaganatos anyáktól született gyermekek további sorsa

Nemzetközi munkacsoport követi figyelemmel azokat a gyermekeket, akiknek szülőanyjuk emlődaganat miatt kezelésben részesült. A mentális fejlődésük mellett szív- és érrendszeri állapotukat ellenőrzik folyamatosan. A témában nagyszámú, összefoglaló közlemény még nem jelent meg.

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Baki Márta, onkológus