Gyomorrezekció (gyomoreltávolítás)

A gyomor sebészi eltávolítása — részleges (gasztrektómia subtotalis) vagy teljes (gasztrektómia totalis) formában — a gasztrointesztinális sebészet egyik legjelentősebb beavatkozása, melyre leggyakrabban a szerv rosszindulatú daganata miatt kerül sor.

A gyomorrezekció nem pusztán egy szerv vagy egy részének eltávolítását jelenti: a táplálkozás, a hormonális szabályozás, a mikrotápanyag-felszívódás és a gyomor-bélrendszeri mozgás (motilitás) alapvető újraszerveződésével jár, amely meghatározza a betegek későbbi életminőségét.

A modern sebészeti technikák, az onkológiai szemlélet fejlődése és a műtétet megelőző, valamint azt követő ellátás javulása következtében a gyomorrezekción átesettek túlélési esélye és életminősége is jelentősen javult, ugyanakkor a műtét hosszú távú következményei továbbra is komplex, több szakterületet érintő gondozást igényelnek. A gondozás kiterjed a tápláltsági állapot felmérésre, a hiányállapotok megelőzésére és az életmódbeli alkalmazkodás támogatására.

A jövő kihívása nem csupán a sebészi technika további finomítása, hanem a műtét után jelentkező panaszok (úgynevezett posztgasztrektómiás szindrómák) személyre szabott kezelése és az életminőség javítását célzó eljárások fejlesztése.

Mikor indokolt a gyomorrezekció?

A gyomoreltávolítás leggyakoribb indikációját világszerte a gyomor rosszindulatú daganatai jelentik. Gyomorrák esetén palliatív (panaszokat enyhítő) illetve kuratív (gyógyító célú) sebészeti beavatkozások jöhetnek szóba.

• Előbbi esetben a daganat nem, vagy csak részben kerül eltávolításra, a beavatkozás célja inkább a táplálhatóság biztosítása.
• Utóbbi esetben a sebészi kezelés alapját a radikális rezekció képezi, amelyet gyakran a teljes gyomor eltávolítását jelenti, kiegészítve a környező nyirokcsomók eltávolításával.

A daganatos indikációk mellett ritkább esetekben jóindulatú kórképek is szükségessé tehetik a gyomor részleges vagy teljes eltávolítását. Ide tartoznak a konzervatív gyógyszeres terápiára nem reagáló (terápiarefrakter) gyomorfekély szövődményei (masszív gyomorvérzések, perforációk), bizonyos örökletes daganatszindrómák (pl. herediter diffúz gyomorrák szindróma, Lynch-szindróma, Peutz-Jeghers-szindróma) illetve kiterjedt premalignus elváltozások (kiterjedt metaplasia, súlyos dysplasia, melyek még nem rosszindulatúak, de kezelés nélkül átalakulhatnak).

Az elhízás kezelésére szolgáló, ún. bariátriai sebészetben alkalmazott gyomorműtétek technikailag külön csoportot képeznek, azonban élettani következményeik részben hasonlóak.

A műtéti eljárások

Az indikáció felállítása és a műtét (gasztrektómia) típusának meghatározása minden esetben komplex döntési folyamat eredménye, amelyben gasztroenterológus, sebész, onkológus, radiológus és dietetikus egyaránt részt vesz.

Részleges gasztrektómia során a gyomor egy szakaszát távolítják el, majd a tápcsatorna folytonosságát rekonstrukciós anasztomózissal állítják helyre A nyelőcsövet illetve a belet a megmaradt csonkhoz varrják. A beavatkozás során igyekeznek minél „takarékosabban” műteni, csak azokat a szervrészleteket eltávolítani, amit feltétlen indokolt.

Teljes gasztrektómia esetén a nyelőcsövet közvetlenül a vékonybélhez csatlakoztatják, leggyakrabban Roux-en-Y rekonstrukcióval.

Radikális műtét esetén a gyomor melletti nyirokcsomók szintén eltávolításra kerülnek (lymphadenectomia).

A laparoszkópos és robotasszisztált technikák térnyerése csökkentette a műtéti trauma mértékét, rövidebb kórházi tartózkodást és gyorsabb rehabilitációt eredményezve, bár onkológiai esetekben továbbra is a radikalitás az elsődleges szempont.

A műtét utáni időszak

Az operációt közvetlenül követő időszakban kiemelt jelentőségű

• a korai mobilizáció - a beavatkozás után minél korábban megkezdett fokozatos mozgás,
• a célzott fájdalomcsillapítás, továbbá
• a fokozatos enterális táplálás - tápanyagot a bélbe juttató és nem vénás úton törénő mesterséges táplálási forma.

A műtét után jelentkező szövődmények között előfordulhat anasztomózis elégtelenség (amikor az újonnan kialakított emésztőszervi összeköttetés nem zár tökéletesen és szivárogni kezd), fertőzés, bélelzáródás, illetve vérrögképződés és embóliás események.

Élettani változások a gyomor eltávolítása után

A gyomor komplex funkciót lát el: mechanikus tárolóként működik, szabályozza a táplálék ürülését, részt vesz a fehérjebontásban, valamint hormonális és immunológiai szerepet is betölt.

Dumping szindróma - A gyomor hiányában megszűnik a táplálék adagolt továbbítása, ami gyors gyomorürülést eredményez. Ha gyomorból az étel túl gyorsan, nagy koncentrációban jut a vékonybélbe, az hirtelen ozmotikus terhelést okoz, az így kialakuló panaszokat nevezzük dumping szindrómának. Korai formájában étkezést követően rendszerint 10–30 percen belül gyengeségérzés, elesettség, hideg verejtékezés, szapora szívdobogásérzés, szédülés jelentkezik. Késői formájában, néhány órával étkezés után az okoz panaszokat, hogy a hirtelen terhelés miatt túlzott inzulinválasz alakulhat ki, ami a vércukorszint leeséséhez vezethet (reaktív hipoglikémia).

Felszívódási zavarok - A gyomor parietalis sejtjeinek hiánya miatt nem termelődik intrinsic faktor, mely a B₁₂-vitamin felszívódásához lenne szükséges. Emellett gyakori a vas-, kalcium- és D-vitamin-hiány is. Ezek a felszívódási zavarok hosszabb távon vészes vérszegénységhez (anaemia perniciosa) és csontanyagcsere-zavarokhoz, csontritkuláshoz vezethet.

Hormonális hatások- A ghrelin termelésének csökkenése étvágytalanságot és testsúlyvesztést okozhat, amely különösen onkológiai betegekben bír negatív hatással.

Immunrendszer - Immunológiai szempontból a gyomor extrém savas pH-ja már önmagában jelentős bektérium ölő hatással bír. Ezen felül a gyomornyálkahártyát borító mucusréteg fizikai akadályt képez, miközben antimikrobiális peptideket és immunglobulinokat köt meg. Ezek hiányában megnő az emésztőrendszeri fertőzések kialakulásának kockázata.

Táplálkozás és életmód a műtét után

A gyomorrezekciót követő életmódváltás legfőbb eleme a táplálkozás újjászervezése. A betegek számára az étkezések struktúrájának átalakítása válik szükségessé: a kisebb mennyiségű, gyakori étkezések elősegítik a toleranciát és csökkentik a dumping tüneteit. A gyorsan felszívódó szénhidrátok kerülése, a fehérjedús étrend és a folyadékbevitel étkezésektől való elkülönítése jelentős javulást eredményezhet.

A betegek jelentős része az első év során testsúlycsökkenést tapasztal, amely később stabilizálódhat. A rendszeres dietetikai kontroll, a laboratóriumi értékek rendszeres ellenőrzése, továbbá a szükség szerinti vitamin- és nyomelempótlás elengedhetetlen.

A fizikai aktivitás fokozatos visszavezetése javítja az izomtömeget, az inzulinérzékenységet és az általános életminőséget.

Pszichológiai szempontból a műtét után gyakori az étkezéssel kapcsolatos szorongás vagy testképváltozás, ezért a komplex rehabilitáció része lehet pszichológiai támogatás is.

A betegek életminőségére gyakorolt hatás

A gyomorrezekció hosszú távú kimenetele nagymértékben függ az alapbetegségtől, a műtét típusától és a műtét utáni gondozás minőségétől. A legtöbb beteg megfelelő edukáció és utánkövetés mellett képes stabil tápláltsági állapotot fenntartani és aktív életet élni. Ugyanakkor a krónikus fáradtság, a vérszegénységgel járó panaszok, felszívódási zavarok és időszakosan fellépő emésztési panaszok (hasmenés, puffadás) hosszú távon is fennállhatnak.

Fontos felismerés, hogy a gasztrektómia nem egyszeri sebészi esemény, hanem élethosszig tartó állapotváltozás, amely folyamatos orvosi kontrollt igényel.

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász