A modern sugárterápia - A kezelési eljárásokról

Napjainkra a daganatos megbetegedések a modern társadalmak egyik legkomolyabb népegészségügyi kihívásává váltak. Hazánkban évente közel 80 ezer újonnan felfedezett esettel kell számolni (melyben a bőrdaganatok nem szerepelnek), és ez a szám a világ többi országához hasonlóan évről évre nő.

A rosszindulatú daganatos betegségek kezelése mulitdiszciplináris (több szakma együttműködésén alapuló) folyamat. Általánosságban elmondható, hogy a daganatos betegek ellátásában a sebészi és a szisztémás (kemoterápiás, immunterápiás, biológiai terápiás) kezelések mellett a sugárkezelési eljárások játszanak fontos szerepet. Felmérések alapján a rosszindulatú daganatos betegségben szenvedők körülbelül 60%-a igényel az ellátásuk során sugárterápiát.

Mi a sugárterápia lényege?

A sugárterápiás eljárások lényegében az ionizáló sugárzás sejtpusztító hatásán alapulnak. A sejtpusztítás történhet direkt DNS-károsítás által, illetve a sugárzás által létrehozott szabadgyökök másodlagos hatásának köszönhetően. A röntgen (RTG) sugárzás felfedezését követően hamar felismerték a sugárzás gyógyító hatását a daganatok terápiájában és az elmúlt 100 évben szédületes fejlődésen ment át a modern orvoslás ezen rendkívül speciális ága.

A sugárterápia során az adott céltérfogatra a megfelelő dózist kell eljuttatnunk, míg a környező ép szöveteket minél jobban meg kell kímélnünk. Az egyes ionizáló sugaraknak más és más a dózisgörbéje, így minden esetben a legmegfelelőbb kezelési technikát érdemes választani.

Mikor alkalmazható a sugárterápia?

Sugárterápia alkalmazható egyes műtétek előtt (neoadjuváns kezelés) a daganat megkissebbítése céljából. Leggyakrabban ezt a kezelési formát a végbéldaganatok esetében alkalmazzák.

Abban az esetben, ha a rák kiindulásának esélye nagy, úgy műtét után úgynevezett adjuváns jelleggel kapnak a betegek sugárterápiát. Emlőmegtartó operációk esetén szinte minden esetben javasolt ez a kezelési forma.

A definitiv sugárkezelés során az a cél, hogy ennek során a daganatos sejteket teljes mértékben elpusztítsák. Például dülmirigy (prosztata) daganatok esetében gyakran alkalmazzák.

Előrehaladott stádiumú betegeknél, ha egy-egy terület elváltozása okozza a fő tüneteket, ezek csökkentése céljából palliatív jelleggel alkalmazható a sugárterápia. Gerincvelő nyomásakor, vezető csontfájdalmak esetén szükséges az ilyen kezelési forma.

A leggyakrabban használt sugárterápiás eljárások

A felhasznált sugárzási lehetőségek, technológiák egyre szélesebb körét alkalmazzuk, a következőkben rövid áttekintést adunk a leggyakrabban használt kezelési eljárásokról.

Külső sugárkezelés

Napjainkban a legelterjedtebb kezelési forma, lényege, hogy a sugárzást egy, a beteg testén kívül elhelyezkedő sugárforrásból juttatjuk a célterületre.

A 80-as évek végétől az úgynevezett Lineáris Gyorsítók (LINAC) használata terjedt el. Ezekkel a berendezésekkel találkozik a kezelésre kerülő páciensek döntő többsége. Itt nagy energiatartományban (4-20, akár 25 millió elektron volt) dolgoznak a gépek. A sugárterápiás gépek az esetek nagy részében forgó mozgást végezenk a kezelés során. Ez a technika azért indokolt, hogy a célterületre a megfelelő dózist jutassák el, míg a környező ép szövetek minél kisebb sugárzást kapjanak. Leggyakrabban 5 napos folyamatos kezelést követően 2 nap szünetet tartanak. A pihenő idők megtartása azért is fontos, hogy közben a nem daganatos sejtek regenerálódjanak.

Külső sugárterápia során alkalmazott ionizáló anyagok:

Fotonterápia

A fotonok az atommagon kívül keletkező nagy eneregiájú részecskék. Ezek a kezelés során képesek mélyen behatolni a szövetekbe és elérni a bőrfelszíntől távoli szervekben elhelyezkedő tumorokat, míg a felszíni szövetrétegekbe valójában kisebb sugárdózist adnak le. A tumor kezeléséhez választott tényleges foton energia a tumor és a kezelési technika jellegétől, valamint a páciens állapotától függ.

Elektronterápia

Az elektronsugár a felületi szövetek (a bőr, illetve a testfelszínhez közel elhelyezkedő daganatok) kezelésére használható, és amennyiben ez a kívánatos, magasabb sugárdózist tud leadni a felszíni és viszonylag kisebb dózist a mélyebben fekvő szövetekre.

Protonterápia

A protonok pozitiv töltésű részecskék. Dóziseloszlása alapján a célterületen kívül minimális szórása van, így a szervezeten áthatolva az egészséges területeket nem károsítja. Az emberi testen belül mélyebben fekvő daganatok esetében használatos, ahol a daganat környezetét kímélni kell. Leggyakrabban egyes gyermekkori daganatok, gerincvelői, agyi vagy ahhoz közel fekvő rosszindulatú elváltozások és a tüdő-, fej-nyaki és prosztatarák kezelése során javasolt. A daganat elhelyezkedésétől függően, válogatott esetekben haszálják. Magas kezelési költségekkel jár. Magyarországon jelenleg ilyen készülék nem áll rendelkezésre.

A képalkotó (CT) és a funkcionális képalkotó vizsgálatok (MR, PET-CT) lehetővé teszik, hogy a modern sugárterápiás eljárások egyedi 3 dimenziós besugárzás, tervezés alapján történjenek. Napjainkban a sugárterápiás berendezések a kezelési mezők formájának, akár intenzitásának megváltoztatására alkalmasak, ezáltal lehetővé téve az egyénre szabott kezelések kivitelezését. Egyre jobban terjednek az úgynevezett képvezérelt kezelések is (IGRT - image guided radiotherapy). A 4 dimenziós (4D) kezelés során a beteg mozgásait, légzési fázisait figyelembevéve a jelenlegi készülékek nagyrésze csak akkor adja le a sugárdózist, ha ugyanabban a helyzetben van, mint a sugárkezelés tervezésekor.

A technológia lehetővé teszi nagy pontosságú (sztereotaxiás) sugársebészeti beavatkozások végzését. Az úgynevezett robotkaros lineáris gyorsító – cyberknife – segítségével sebészi pontossággal pusztítható el a daganat. Használata napjainkban széles körben terjed.

Közelterápiás beavatkozások, más néven brachyterápia

A közelterápiás eljárások során nem külső sugárforrásból származó sugárnyalábot, hanem a daganat közelébe adott izotópot használnak. A sugárforrást speciális eszközök, applikátor, katéter rendszerek segítségével juttatják a kezelendő területre, majd a kezelő személyzet távozása után ezekbe vezetnek izotópot. Az eljárást after loadingnak is nevezik. Fő előnye az, hogy helyileg (tehát a daganat közelében) nagyon magas dózist tudnak elérni úgy, hogy a környezeti szövetek dózisterhelése minimalizálható. Többfajta eljárás tartozik ide. Létezik felületi, melyet például bőr- vagy szájüregi daganatok kezelésére használnak. Az interstitiális (szövetközi) eljárást főleg nyelvgyök-, szájüreg-, emlő- és prosztatadaganatok ellátásánál alkalmazzák. Intracavitális (üregbe helyezett) kezelések leginkább a méhnyakrák terápiájában terjedtek el. Ezenkívül az intraluminális (lumenbe juttatott) formát a tüdő- vagy nyelőcsődagnatoknál alkalmazzák. A szem különböző részein előforduló, főleg melanoma malignum esetén szintén közelterápiás kezelés lehetséges.

Mivel a sugárkezelés nem célzottan a daganatsejtet pusztítja, hanem gyakorlatilag bármely, az útjába kerülő sejtet vagy szövetet, a cél természetesen az ép szövet megóvása. Ehhez szükséges a nagyon pontos előtervezés, a sugárnyaláb útjának tervezése, a megfelelő területek kitakarása, hogy lehetőleg csak a daganat területét érje a károsodás. A céltérfogatra szánt sugárdózist az esetek döntő többségében több alkalommal adják le, lehetőséget adva a mégis érintett egészséges terület gyógyulására, illetve a „túlélt” daganatsejtek ismételt elpusztítására. Az egyre pontosabb tervezés mellett kevésbé kell számolni pl. a bél, a tüdő, a szív késői sugárzás okozta szövődményeivel.

Izotóp terápia - szisztémás sugárkezelés

A sugárzó izotópot a szervezetbe juttatják vagy szájon, vagy vénán keresztül. Hatását ott fejti ki, ahol az adott izotóp beépül a szervezetbe. Ennek megfelelően az izotóp terápia előtt meg kell győződni, hogy előfordulnak-e olyan gócok, amelyek a terápiás dózisban adott izotópot felveszik. Ameddig ezek a készítmények nem bomlanak le a szervezetben, vagy nem ürülnek ki, addig alacsony dózisban, de sugárzást bocsát ki a kezelt személy. Ilyenkor szükséges különböző óvintézkedések megtétele: várandós, újszülött vagy csecsemő közelében ne tartózkodjon a kezelt személy. Az izotóp készítmények alkalmazási előiratainak alapján a kezelések időszakonként ismételhetőek, figyelembevéve a beteg általános állapotát és laboratóriumi értékeit.

Évtizedek óta a jód izotóp terápiát pajzsmirigydaganatok kezelése során alkalmazzák. Általában jód-131 készítmény kerül beadásra, amelyet a szövettantól függő pajzsirigydaganatos sejtek felvesznek, s a sejtbe beépülve bomlása során helyi sugárzás (béta és gamma) során pusztítják el a kóros sejteket.

Kiterjedt csontfájdalmak esetén strontium-89 vagy samarium-153 izotópokat használtak. Jelentőségük napjainkban háttérbe szorult, de válogatott estekben alkalmazhatók. Azokban az esetekben, ha előrehaladott, hormonkezelésre nem regáló prosztatadaganatos betegeknek csak fájdalmas csontáttét igazolódott, rádium-223 izotóp alkalmazható. Ez egy alfa-részecske-kibocsátó anyag, ami a kalciumhoz hasonlóan a csontmetasztázokban fejti ki hatását.

Amennyiben a neuroenokrin daganatok szomatosztatin-receptor pozitivitást mutatnak, s a betegség több szervre kiterjed, lutécium-177-et tartalmazó izotóp terápia javasolt. Vesekárosító hatása miatt ezen lutécium-177-készítmény adása előtt premedikációban, előkezelésben részesülnek a betegek.

Magas prosztataspecifikus antigén (PSA) fennálltakor előrehaladott prosztatadaganatos betegek kezelése egy másik lutécium-177 izotópot tartalmazó készítménnyel lehetséges. A terápia megkezdése előtt igazolni kell, hogy a prosztataspecifikus membránantigén (PSMA) pozitív a betegség kiterjedése.

Izotópgyöngyöket használnak még az úgynevezett radioembolizáció során. Főleg a máj elsődleges daganatos vagy májáttétes esetekben a daganatot ellátó erekbe juttatják el az anyagot.

Olyan szervek esetében, ahol a testmozgás nem nagyon változtatja meg a szerv elhelyezkedését, alkalmazható az úgynevezett seed kezelés. Ennek során kis méretű izotóp rudacskákat helyeznek be a szervbe, amelyet nem távolítanak el. Így hosszan tartó, de kis dózisú sugárterápia alkalmazható. Leginkább a prosztatadaganatok kezelése során terjedt el.

Radiokemoterápia

Egyes szervek sugárterápiájának idején kemoterápiát is kapnak a betegek. Ekkor a citotoxikus gyógyszerek dózisa alacsonyabb, mintha csak gyógyszeres kezelésben részesülnének az ellátottak. Ilyen esetekben a kemoterápia célja, hogy hatékonyabbá tegye a sugárterápia eredményeit. Újabb klinikai vizsgálatok igazolták, hogy egyes hormon- vagy immunellenőrzőpont-gátló gyógyszerek adása szintén növeli a sugárterápiás eredményeket.

A sugárterápia hatása a túlélésre

Évtizedekkel ezelőtt tapasztalták, hogy azoknál a nőknél, akik emlődaganatuk ellátása során kiegészítő sugárterápiát kaptak, az áttétek később jelentkeztek és a nők hosszabb ideig éltek. Napjainkban igazolódott, hogy a sugárkezelésnek nemcsak helyi hatása van, hanem beindít olyan immunológiai folyamatokat, amelyek a szervezet egészében daganatellenes hatást fejtenek ki.

Tovább A daganatos betegségek legújabb terápiái

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Kovács Árpád
Aktualizálta: Dr. Baki Márta, onkológus