A mellhártyadaganat okai, tünetei, kezelése

Milyen típusai vannak a mellhártyadaganatnak? Mitől alakulhat ki? Milyen tünetek jelentkezhetnek? Hogyan lehet felismerni és kezelni? Cikkünkben ezekre a kérdésekre adunk választ.

A mellhártyáról (pleura) általában

Mellhártya borítja a tüdő felszínét és a csontos mellkasfalat. Feladata, hogy a légzés során biztosítsa a tüdő szabad mozgását. Ezt elősegíti, hogy a két savós hártya között néhány milliliter folyadék helyezkedik el. A mellűri folyadék felszaporodását mellhártya- és/vagy tüdőgyulladás okozhatja. Ezenkívül szív-, vese- és/vagy májelégtelenségben szenvedő betegek esetében is gyakran találkozunk ezzel a klinikai képpel. Alultáplált, fehérjeszegény táplálékot fogyasztók esetében szintén megjelenhet mellkasi folyadék. Tüdőembólia esetén az esetek majdnem felében kimutatható mellkasi folyadék.

Mellhártyán áttétet adó roszindulatú elváltozások

A mellhártya mindkét oldalán kialakulhat rosszindulatú daganat, vagy előrehaladott esetekben áttéteket képezhet egyéb szervből kiinduló malignus elváltozás. A kiterjedt daganatok esetében a betegek körülbelül 15%-ában igazolható mellhártyaáttét. Leggyakoribb a tüdőrákosok körében, ezen betegcsoportban a mellhártyaáttétek gyakoriságát 40%-osnak találták. Ezenkívül gyakran emlődagnatok, nyirokrendszer rosszindulatú elváltozásai, a gyomor- és petefészekrákok előrehaladott stádiumban okozhatnak mellhártyaáttétet.

Felmérések alapján az előfordulási arányok emlődaganatok esetében megegyeznek a tüdőrákosoknál észlelt arányokkal, míg a nyirokrendszer megbetegedése esetén – főleg nem-Hodgkin esetekben – ez 10%, gyomor- és petefészekrákoknál 5% körül észlelhető a mellhártyaáttét.

A mellhártya elsődleges daganatai

A mellhártya területén jóindulatú és rosszindulatú daganatok alakulhatnak ki.

Az első csoportból (tehát a jóindulatú dagnatok közül) főleg kötőszöveti (rostos, fibrosus) daganat fordul elő, melynek műtéti eltávolítása után teljes mértékben a betegek tünet- és panaszmentes állapota érhető el.

Különböző rosszindulatú lágyrésztumorok, szarkómák indulhatnak ki a mellhártya területéről, ezek közül gyakori a liposzarkóma. Ismeretes a melanoma malignumnak is egy ritka formája, mely elsődlegesen a mellhártyán alakul ki. Az esetek legnagyobb többségében a mellhártya elősődleges, primer daganata a mesothelioma.

Mesothelioma

Ilyen szövettani képet körülbelül 85%-ban a mellhártya-elváltozásokból, 15%-ban a hashártyán lévő daganatos gócokból lehet igazolni, alacsony arányban a szívburok felszínéről is kiindulhat. Irodalmi adatok alapján a mesothelioma 1% alatti gyakorisággal a hereburkok területéről indul ki.

Jelen esetben csak a mellhártya mesotheliomájával kapcsolatos adatokat ismertetjük. Az összes daganatos megbetegedés kis százalékát képezik. A Nemzeti Rákregiszter adatai alapján Magyarországon évente átlag 70 férfi és 40 nő megbetegedését észlelik. Az adatok alapján is látható, hogy nagyobb arányban a férfiak esetében igazolható ez a rosszindulatú elváltozás (egyes felmérések 4:1 arányt, míg mások ennél kisebb arányt találtak a nemek vonatkozásában). Leggakrabban 55-70 éves korúak esetén diagnosztizálják ezt a betegséget.

A mesothelioma kialakulásának körülbelül 70-80%-a vezethető vissza azbesztexpozícióra, kisebb arányban található erionittal dolgozók körében. A veszélyeztetett csoportok közül kiemelendőek például az építőipari munkások, a kohászatban dolgozók. Megfigyelték, hogy a mellhártyát előzetesen érintő sugárkezelés után gyakrabban alakulhat ki mesothelioma. Újabb vizsgálatok felvetnek genetikai eltérést is (BAP1 gén mutációja) a hátterében. A mesothelioma kockázati tényezői között a dohányzás nem szerepel, de a dohányzás és az azbesztexpozíció megnöveli a tüdőrák gyakoriságát. A káros anyagokkal való érintkezés után több évtizeddel később lehet felismerni a mesotheliomát.

Klinikai tünetek

A mellhártyán kialakult mesothelioma az esetek 90%-ában mellkasi folyadék megjelenésével jár. A betegek panaszai nagyrészt ezzel függenek össze: fulladást; száraz, eröltető köhögést észlelnek. A fulladás egy szubjektív érzet, s ezért ennek megállapításához is lehet alkalmazni vizuális analóg skálát. A betegek inkább a magasan felső testhelyzetben pihennek, lapos párna használatakor panaszaik fokozódnak. A légzési nehézség következtében könnyen fáradnak, nehezen mozognak. A mellhártyaizgalom fájdalommal jár együtt, ami főleg mély belélegzéskor jelentkezik. Az általános rossz közérzet következtében a betegek étvágytalanná válnak, testsúlyuk csökken, ami további izomgyengeséget okozhat.

A betegség diagnosztizálása

A beteg megfigyelése, fizikális vizsgálata során a fulladás különböző tüneteit lehet észlelni, melyek közül kiemelendő a légzési segédizomok igénybevétele és a hasi légzés. Körülbelül 500 ml mellkasi folyadék fennállta esetén kopogtatási és hallgatódzási eltérés igazolható.

Képalkotó vizsgálatok közül legegyszerűbben kétirányú mellkasröntgen-felvétel készíthető. A rekeszizom felett az oldalsó részeken (szinuszokban) 50 ml folyadék felismerhető. Egyéb területeken a 200 ml-t meg kell, hogy haladja a mellkasi folyadék mennyisége, hogy ez kimutathatóvá váljék.

Mellkasröntgen-felvételnél érzékenyebb az ultrahangos vizsgálat, de ez széles körben nem terjedt el. Amennyiben a beteg nem mozgatható, főleg intenzív ellátás során alkalmazzák a mellkasi szervek megítélése céljából.

A computertomográfia (CT) vizsgálatok 90%-ban ismernek fel kis kiterjedésű mellkasi folyadékot. Pontos képet adnak annak elhelyezkedéséről és mennyiségéről.

Pozitronemissziós tomográf (PET-CT) a mellkasi szerveken kívül található eltéréseket tudja megítélni. Tekintettel, hogy a tüdőben, mellhártyán gyakoriak a gyulladásos folyamatok, ezért a mesothelioma okozta mellkasi folyadék felismerésében a PET-CT érzékenysége (szenzitivitása) 80-95%-os lehet, és a fajlagossága (specificitása) 70-95% körül változhat.

Nukleáris magrezonancia (MR) vizsgálat során a mellkasfal, a szívburok és a rekeszizom érintettsége igazolható. Ennek során nagy valószínűséggel meg lehet különböztetni a jó- és rosszindulatú elváltozások okozta mellkasi folyadékgyülemet.

A mellkasi folyadék eltávolítása első lépésként szívás formájában történik. Ez manuálisan (kézzel) egyszerűen és gyorsan kivitelezhető. A gépi szívás alkalmazása könnyebb. A folyadék eltávolításának pontos helye ultrahang- vagy CT-vizsgálattal állapítható meg.

A mellkasi folyadék vizsgálata során annak savasságát vagy lúgosságát (pH-értéket), fehérje-, cukorkoncentrációját határozzák meg. Fontos a folyadék fehérvérsejtarányainak ismerete: a neutrophil és lymphocyták aránya, a laktát-dehidrogenáz (LDH) koncentráció. Ezenkívül bakteriológiai és citológiai vizsgálatok végezhetők a mellkasi folyadékból. Néhány tumormarker, például a carcino-embrionalis antigén (CEA) kimutatása segíti a pontos diagnózis felállítását. Általában a mesothelioma okozta mellkasi folyadék nagyobb mennyiségű vért is tartalmaz.

A mellkascsapolás során nyert minta egyszerű mikroszkópos vizsgálata során nem mindig található megfelelő mennyiségű sejt azok minőségének pontos meghatározásához. Ennek céljából egy másik módszer alkalmazható, az úgynevezett sejtblokk készítése. Ezen eljárás során nagyobb mennyiségű sejt áll rendelkezésre, amely pontosíthatja a diagnózist: immunhisztokémiai, molekulár-genetikai meghatározásokat is lehetővé tesz.

Abban az esetben, ha a mellkasi folyadék mennyisége kevés és felmerül rosszindulatú elváltozás jelenléte, thoracoscopia során a szemmel történő ellenőrzés mellett van lehetőség mintavételre.

A mesothelioma szövettani típusai

A mesothelioma szövettani osztályozásában három fajta elváltozás különböztethető meg: epitheloid (hámeredetű), szarkomatoid (kötőszöveti típusú) és vegyes összetételű. Leggyakrabban a hámeredetű daganat fordul elő, s ennek a terápiás eredményei is jobbak a többi altípushoz képest. Markerként az úgynevezett SMRP (oldható mesothellel összefüggő fehérje=soluble mesothelin-related peptide) használható a mesothelioma terápiájának követésére. Egyéb tumormarker nem specifikus erre a betegségre.

A mesothelioma kezelése

Sebészet:

A mesothelioma kiterjedése alapján lokalizált (helyi) és diffúz (nagy kiterjedésű) elváltozásokat lehet megkülönböztetni. A beteg állapotától függően a kisebb kiterjedésű daganat teljes eltávolítása javasolható. Diffúz daganatok esetén az azonos oldali tüdőfél részleges vagy teljes eltávolítása jöhet szóba, nagyobb kiterjedés esetén a rekesz és szívburok területéről is kimetszést végeznek, hogy minél kevesebb daganatos rész maradjon vissza. Egyes szakirodalmi közlemények alapján a műtét során magas hőmérsékletű folyadékkal történő öblítés (hypertermiás lavage) alkalmazható, amely kombinálható kemoterápiával vagy fotodinámiás kezeléssel.

Sugárterápia:

Abban az esetben, ha műtét során teljes mértékben sikerült eltávolítani a mesotheliomát, de a szövettan alapján nagy valószínűséggel a betegség kiújulására lehet számítani és/vagy a nyirokcsomókban is daganat igazolódott, akkor sugár- és kemoterápia elvégzése javasolt, figyelembe véve a beteg általános állapotát. A sugárterápia során a 60 Gy dózist nem szokták túllépni, s a besugárzott terület pontos meghatározása szükséges. A megmaradó tüdőterület fokozott védelme javasolt. Azokban az esetekben, ha a beteg mindhárom kezelési módban részesült: sebészet, sugár- és kemoterápia, az átlag túlélés 20-29 hónapnak bizonyult szakirodalmi adatok alapján.Ugyanez a munkacsoport ebben a csoportban a betegek 2 éves túlélését 61%-nak találta.

A mesothelioma okozta tünetek csökkentésére palliatív sugárkezelést, fájdalomcsillapítást, a nyelőcső és a légcső átjárhatóságának biztosítása céljából javasolt alkalmazni. Ezenkívül csontmetasztázisok, agyi áttétek esetén szintén indokolt lehet a sugárterápia.

Kemoterápia:

Mindhárom szövettani altípusban kemoterápiaként a ciszplatin, pemetrexed kombináció javasolt, esetleg érképződésgátló adásával kiegészítve. A csak ciszplatin, pemetrexed kezelésben részesült előrehaladott mesotheliomás betegek átlag túlélése 16,1 hónap volt, míg az érképződést gátlóval – bevacizumab – történő kiegészítés során az átlag túlélés 18,8 hónapnak bizonyult, azaz 2,7 hónappal növelte meg a betegek túlélését az érképződést gátló szer. Kombinációkban alkalmazható még a vinorelbin és gemcitabin első választandó szerként, vagy az elsődleges terápia után észlelt rosszabbodás – progresszió – esetén.

Szintén a széles körben elfogadott ciszplatin, pemetrexed kemoterápiás kezelést hasonlították össze kombinált immunterápiával, melynek során nivolumabot és ipilimumabot kaptak a betegek. A kemoterápiában részesülők átlag túlélése 14,1 hónapnak bizonyult, míg az immunterápiát kapók átlag túlélése 18,1 hónap volt. A kemoterápiás csoport tagjai közül 2 év múlva 27%-uk élt, míg a másik csoportban ez 41%-nak bizonyult.

Kedvező eredményeket lehet elérni azokban az esetekben, ha már a tervezett műtét előtt kemoterápiát kapnak a betegek, azaz az úgynevezett neoadjuváns kezelésben részesülnek.

A mellkasi folyadék eltávolítása és termelődésének megakadályozása

Mellkasi folyadék néhány napig tartó vagy hosszú ideig alkalmazható szívására is van lehetőség. Ezen utóbbi esetben katéteren keresztül, különleges esetekben esetleg a beteg otthonában is végezhető ez az eljárás. Amennyiben a mellkasi folyadék mennyisége nem csökkenthető, shönt beépítése jöhet szóba. Ilyen esetekben egy mellkas-hasi összeköttetést biztosítanak figyelembe véve a nyomásviszonyokat.

A mellkasi folyadék folyamatos termelődésének megakadályozása során a két mellhártya közé különböző steril anyagokat juttathatnak be. Az alkalmazott szerek steril gyulladást okozva a mellhártyalemezek összetapadását eredményezik. Legelsőnek talkumot alkalmaztak, de jelenleg egyes antibiotikumok – tetrán, doxycyclin, eritromycin –, kemoterápiás szerek – mitomycin, bleomycin, doxorubicin, stb. – használata terjedt el. Néhány, betegséget nem okozó (apatogén) baktérium beadása a mellkasi folyadék leszívása után szóba jöhet. Például Corynebacterium parvummal, Streptococcus pyogenes-szel történő helyi kezeléstől csökken a mellkasi folyadéktermelődés. A Staphylococcus aureus adását követően megfigyelték, hogy a fehérvérsejtek egyik típusának, az úgynevezett T-sejteknek az aktiválása révén közvetlenül a mesothelioma sejtek aránya csökkenthető (növekszik a daganatos sejtek elhalása, azaz apoptosis érhető el).

Rehabilitáció

Az aktív onkoterápia befejezése után a maradandó és újonnan fellépő tünetek csökkentése a cél rehabilitáció keretében. Fő szempont a légzési panaszok csökkentése, mely gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiával lehetséges.

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Baki Márta, onkológus