Mi is az a mitrális regurgitatio?

A mitrális regurgitatio (MR) azt jelenti, hogy a szív bal pitvara és bal kamrája közti billentyűn – a mitrális billentyűen – keresztül a bal kamra összehúzódása (szisztolé) során visszaáramlik vér a bal pitvarba.

Ez akkor alakul ki, ha a billentyű nem zár rendesen: a vitorlák nem koaptálnak, a záródás nem tökéletes, az annulus vagy a vitorlák szerkezete megváltozik, vagy a szelep-berendezés (chordae tendineae, papillaris izmok) részben sérül.
Így a bal kamrából a vér a vártnál nagyobb részt nem a keringésbe, hanem vissza a pitvarba juthat – ez további következményekhez vezethet.

Miért fontos?

A mitrális regurgitatio nem csupán „billentyűhiba” – hatással lehet a szív- és keringési rendszer működésére:

• A visszaáramoltatott vér miatt a bal kamrának nagyobb mennyiséget kell kilökni (azaz terhelt lesz).
• A bal pitvar nyomása emelkedhet, ami tüdővisszaáramláshoz, pangásos tünetekhez vezethet.
• Ha kezeletlen marad, a bal kamra (és adott esetben a jobb szívfél) fokozatosan károsodhat.
  Ezért a diagnózis, a súlyosság megítélése, és az ideális időben történő beavatkozás kulcsfontosságú.

A billentyűhiba okai – primer és szekunder MR

Ahogy a szakirodalom is hangsúlyozza, lényeges különbséget tenni a két fő típusa között: a primer (organikus) és a szekunder (funkcionális) MR között.

Primer (organikus) mitrális regurgitatio

• A billentyűrendszer valamely komponense elsődlegesen károsodik: a vitorlák, a chordae, a papilláris izmok vagy az annulus szerkezete.
• Tipikus okok: degeneratív elváltozás (pl. myxomatous degeneráció, Barlow‑betegség), billentyűprolapsus/flail (= vitorla „kidobódik” a pitvar irányába), reumás betegség, infectív endocarditis, congenitális eltérések.
• Ilyenkor a záródási mechanizmus hibás, és az MR „elsődleges” problémájaként jelenik meg.

Szekunder (funkcionális) mitrális regurgitatio

• A billentyű apparátus szerkezete alapvetően ép marad, viszont a bal kamra, pitvar vagy az annulus geometriája megváltozik: pl. a bal kamra tágulása, infarktus utáni átalakulás, dilatációs cardiomyopathia miatt a vitorlák nem érnek össze megfelelően.
• Ebben a formában az MR „másodlagos” következmény – nem a billentyű önálló betegsége, hanem a kamra/annulus módosulása révén alakul ki.

Hogyan alakul ki a visszaáramlás?

A billentyűzáródás hibája – legyen az vitorlaprolapsus, chordaszakadás, annulus tágulat vagy kamrai dilatáció – azt eredményezi, hogy a bal kamra szisztoléja során nemcsak a rendeltetési irányba (aorta felé) jut el a vér, hanem egy része a bal pitvarba áramlik vissza. Ez:

• megnöveli az üresen maradó vérmennyiséget a kamrában, tehát nagyobb volumen-terhelés alakul ki,
• növeli a bal pitvar nyomását, ami hatást gyakorol a tüdő keringésre,
• fokozatosan változásokat idéz elő a bal kamra és bal pitvar struktúrájában (remodeling).
  Ha a folyamat tartós és jelentős, végül szívelégtelenség, pitvari aritmia (pl. pitvari fibrilláció) is kialakulhat.

Mennyire gyakori?

Az MR Európában az egyik leggyakoribb billentyűbetegség. A szakirodalom szerint az MR előfordulása nőtt az elmúlt évtizedekben, részben a degeneratív elváltozások gyakoribbá válása miatt. Mivel gyakran éveken át tünetmentesen zajlik, sokszor véletlenszerűen derül fény rá, pl. rutin echokardiográfia során.

Tünetek és klinikai jelek

A mitrális regurgitatio tünetei és jelei nagymértékben függenek a súlyosságtól, az MR kialakulásának időbeli lefolyásától és attól, hogy a kamra-pitvar szerkezet alkalmazkodott-e már.

Lehetséges tünetek:

• Fáradékonyság, terhelhetőség csökkenése
• Rövidnesség (dyspnoe) terhelésre, illetve később nyugalmi állapotban is
• Pitvari fibrilláció kialakulására utaló palpitációk, szapora szívverés
• Tüdőpangás tünetei: nehézlégzés, éjszakai nehézlégzés
• Szívelégtelenség tünetei: ödéma, fáradtság, felfúvódott nyaki vénák

Fizikális vizsgálati jelek:

• Systolés pansystolés zörej a bal szív­border vagy a hát felé sugárzik (tipikus a mitrális regurgitatio)
• Bal pitvar- és/vagy kamratágulat miatt megváltozott szív­hangok
• Pitvari fibrilláció esetén szabálytalan pulzus

Diagnózis

Az MR diagnózisa és súlyosságának meghatározása leginkább az echokardiográfiára épül, kiegészülve szükség esetén más képalkotó eljárásokkal, valamint klinikai és hemodinamikai jellemzők értékelésével.

• A legfrissebb European Society of Cardiology / European Association of Cardiothoracic Surgery (ESC/EACTS) irányelvek is kiemelik, hogy az MR-nél integrált értékelés szükséges: anatómia, mechanizmus, volumen-terhelés, kamra- és pitvarváltozások figyelembevételével.
• A két fő modalitás: transtorakális echokardiográfia (TTE) és transoesophagealis echokardiográfia (TEE) – gyakran 3D leképezéssel is.
• Ha az echokardiográfiás képek nem egyértelműek, a szív-MR (magnetikus rezonancia) vagy CT is szóba jöhet.

Fontos vizsgálati paraméterek:

• A visszaáramlás mértéke: például effektív regurgitációs nyílás (EROA), regurgitációs volumen.
• A bal kamra funkciója: bal kamra ejekciós frakció (LVEF), végsystolés és végdiastolés átmérők.
• A bal pitvar mérete, a szisztolés tüdősartéria nyomás (SPAP) – magasabb értékek prognosztikai jelentőségűek.
• A beteg tünetei, terhelhetősége, pitvari aritmiák megléte.
• A billentyű anatómiai vizsgálata: vitorlák, chordae, prolapsus/flail-jelenség, annulus tágulat vagy kalcifikáció.

Súlyosság szerinti besorolás és prognózis

Az MR-t a szakmai irányelvek szerint súlyossága alapján (mérsékelt, súlyos) értékeljük, és a kezelés szempontjából fontos a kamra-pitvar válasz adaptációja.
Például a primer MR esetében a prognózis szempontjából nagyon fontos, hogy mikor történik a beavatkozás: az időben végzett, jó eredménnyel járó billentyűjavítás kedvezőbb túlélést eredményez.
Az ESC-irányelvek leszögezik: „A sebészi mitrálisbillentyű-javítás az első választás, ha tartósan jó eredmény érhető el.”

Az MR prognózisa függ:

• a visszaáramlás mértékétől
• a kamra/pitvar adaptációtól (pl. tágulat, funkcióvesztés)
• a tünetek kialakulásától
• a pitvari fibrilláció és pulmonális hipertónia előfordulásától
  Az egyik tanulmány szerint az LA-átmérő ≥ 55 mm, az LVESD ≥ 40 mm, LVEF ≤ 60% már olyan markerek, amelyek rosszabb kimenettel járnak.

Kezelési lehetőségek

A kezelés fő irányai: konzervatív (megfigyelés, gyógyszeres támogatás), operatív/intervenciós beavatkozás, és – ahol indokolt – életmód-támogatás. Fontos, hogy minden döntést a beteg állapotára, a billentyű-anatómia lehetőségeire, illetve a beavatkozás várható eredményére szabjunk. Az aktuális irányelvek fontos hangsúlyt fektetnek arra, hogy komplex esetekben a „Heart Team” bevonása és specializált billentyűközpontban történő ellátás legyen az elvárás.

Konzervatív/gyógyszeres kezelés

• Akut súlyos MR-ben (pl. ­papillarisizom-szakadás) — hemodinamikai stabilizálás nátriumnitroprussziddal, diuretikumokkal, inotróppal szükséges.
• Krónikus MR-ben, ha kamrai funkció még jó, nincs bizonyított olyan gyógyszer, amely önmagában megelőzi a progressziót. Például ACE-gátlók alkalmazása mérsékelten indokolt lehet, ha szívelégtelenség is jelen van.
• Szekunder MR esetén – ahol alapvetően a szívizombetegség okozza a billentyűhibát – a szívelégtelenségre vonatkozó irányelvek alapján kezelünk (pl. ACE-gátló, béta-blokkoló, aldoszteron-antagonista)

Sebészi/intervenciós kezelés

• Primer MR-ben, ha tartósan jó eredményű billentyűjavítás várható, akkor billentyűjavítás („repair”) az első választás – nem csupán csere („replacement”).
• Amennyiben a beteg tünetes, vagy olyan markerek állnak fenn (pl. LVEF ≤60%, LVESD ≥ 40–45 mm, LA tágulat, pitvari fibrilláció, SPAP > 50 mmHg) – beavatkozás indokolt lehet tünetmentes esetben is.
• Szekunder MR esetén – először a szívelégtelenség gyógyszeres kezelése, majd ha tünetek maradnak és megfelelő anatómiai viszonyok vannak, akkor billentyűintervenció jöhet szóba.
• Transcatheter edge-to-edge repair (TEER) olyan betegekben, akik műtétre magas kockázatúak. Az ESC kiemeli, hogy ez biztonságos, de eredménye kevésbé tartós, mint a sebészi javítás.

Mikor kell beavatkozni?

Az irányelvek alapján a beavatkozás idejének meghatározása komoly klinikai dilemmát jelenthet, és specializált billentyű centrum bevonását igényli.

Néhány kulcsmomentum:

• A tünetek megjelenése (pl. terhelésre jelentkező dyspnoe, csökkent terhelhetőség)
• A bal kamra funkciójának romlása (pl. LVEF csökkenése)
• A kamra vagy pitvar tágulata, növekedett SPAP
• Pitvari fibrilláció kialakulása
• Billentyűjavítás megvalósíthatósága és várható eredménye
• A beteg általános állapota, kockázata, várható élettartama

Példaként: a primer MR-ben, ha a beteg tünetes, és a billentyűjavítás várhatóan tartósan sikeres lesz, akkor az irányelvek szerint I. osztályú ajánlás a beavatkozás.
A szekunder MR-ben – ha a beteg szívelégtelenségben szenved és optimális gyógyszeres kezelés mellett is tünetes marad – a műtét vagy intervenció mérlegelendő.

Életmód, követés és speciális kérdések

• Rendszeres kardiológiai kontroll javasolt – különösen az echokardiográfiás és terheléses vizsgálatok révén – mert az MR gyakran lassan progrediál.
• A kontroll időpontjai az MR súlyosságától, a kamrai/pitvari tágulattól és a tünetektől függnek: például tünetmentes, súlyos MR-ben LVEF még jó állapotban – 6 hónapos kontroll lehet indokolt.
• Fontos a pitvari fibrilláció megelőzése és kezelése – mivel az MR-ben gyakran társul aritmia.
• A fizikai aktivitásról: mérsékelt terhelés javasolt, nagy erőkifejtésnek, izometrikus gyakorlatoknak kerülése lehet indokolt, különösen ha már kamrai/pulmonalis terhelés is van.
• Műtéti/intervenciós beavatkozás után a beteg sajátosságaitól függően antikoagulációra, antitrombotikus terápiára lehet szükség – ennek részleteit hazai protokollok (pl. a hazai kardiológiai társaság ajánlásai) alapján kell követni.

Megelőzés és edukáció

Mivel az MR gyakran degeneratív módon alakul ki, fontos a kardiovaszkuláris rizikótényezők kontrollja – mint hipertónia, elhízás, cukorbetegség, krónikus vesebetegség –, amelyek indirekt módon befolyásolhatják a bal kamra és annulus geometriáját.

A betegek edukálása kiemelten fontos: tudniuk kell, hogy bármilyen új tünet, romló terhelhetőség, szapora szívverés, ödéma megjelenése esetén haladéktalanul forduljanak orvoshoz.

A korszerű képalkotó módszerek (3D-echokardiográfia, szív-MR) előtérbe kerülnek a szakmai irányelvekben.

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Dr. Bodócsi Réka, belgyógyász-kardiológus