Az atípusos tüdőgyulladás és bakteriális kórokozói

A közösségben szerzett tüdőgyulladásokat tüneteik, klinikai lefolyásuk, illetve a kórokozók sajátosságai alapján két csoportra oszthatjuk, típusos és atípusos pneumóniákra. A két forma között számos eltérés tapasztalható.

Az atípusos tüdőgyulladás eltérő tüneteket okoz, mint a klasszikus pneumóniák. A panaszok sokszor enyhébbek vagy szokatlanok, és más szöveti mintázatot adnak a tüdőben. Nem mindig történik meg gyorsan a felismerése, közösségben (iskola, munkahely) azonban könnyen terjedhet a fertőzés.

A gyulladás gyakran érint egyéb szervrendszereket is (bőr, máj, idegrendszer, emésztőrendszer), bizonyos betegcsoportokban komolyabb szövődményekhez is vezethet. Ide tartoznak a kismamák, a gyermekek és a cukorbetegek, körükben a gyulladás lefolyása gyakran atípusosan zajlik, és a szövődmények esélye nagyobb.

A tüdőgyulladás atípusos formáit okozó baktériumok gyakran nem reagálnak a hagyományos penicillin típusú antibiotikumokra, kezelésük más antibiotikumot igényel. A típusos tüdőgyulladást okozó legelterjedtebb kórokozó, a pneumococcus ellen létezik védőoltás, az atipikus lefolyású kórokozókkal szemben nem áll rendelkezésre.

A típusos és atípusos tüdőgyulladás közötti eltérések

Kórokozók

• A típusos tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozója a Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), továbbá Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Gram-negatív baktériumok (főleg idősekben, alapbetegségben).
• Az atípusos tüdőgyulladást kiváltó bakteriális ágensek ezzel szemben a Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydia pneumoniae, a Chlamydia psittaci a Coxiella burnetii (ritka, Q-lázat okoz), a Legionella pneumophila. A baktériumok mellett meg kell említeni, hogy egyes vírusok (influenza, RSV, adenovírus) szintén atípusos tüdőgyulladást okozhatnak.

Tünetek

• A típusos tüdőgyulladás kórképében jellemző a tünetek hirtelen kezdete, hirtelen állapotromlás, gyengeség, hidegrázás, láz, a légvételt kísérő mellkasi fájdalom és a gyakran köpetürítéssel járó, produktív köhögés. A jellegzetes fizikális tünetek és az általános állapot súlyossága általában összhangban van a mellkasröntgen-felvételen látható beszűrődések kiterjedésével. A vérképben jelentősen megemelkedik a fehérvérsejtek száma, a gyulladásos értékek (CRP, akár PCT) is gyors emelkedésnek indulnak.
• Atípusos pneumoniák esetében ezzel szemben a tünetek lassan, fokozatosan kezdődnek, a beteg általános állapota sokáig jó lehet, jellemzően a “lábon hordott” tüdőgyulladások esetéről beszélünk. A kínzó ingerköhögés improduktív jellegű, és gyakran jelentkeznek extrapulmonális (tüdőn kívüli) tünetek. Feltűnő a szegényes fizikális eltérés a röntgenképhez viszonyítva, és a sok esetben a gyulladásos paraméterek sem ugranak ki jelentősen. A szokatlan lefolyású, ugyanakkor más szervrendszerek tüneteivel is kísért tüdőfertőzés esetén mindig fel kell merüljön atípusos kórokozó lehetősége.

Kezelés

Tüdőgyulladás esetén az elsőként választott antibiotikumok jelentős része nem fedi le az atípusos kórokozók spektrumát, így könnyen megeshet, hogy a légúti folyamatra a választott antibiotikum ellenére a beteg állapotjavulása elmarad. Gyakran ez a tapasztalat ösztönzi az első észlelő orvost, hogy a beteget tovább utalja, kezdeményezze a tüdőgyulladás intézményi körülmények között zajló kivizsgálását, és ezt követően derül fény az atípusos eredetre.

• A szóban forgó kórokozók tulajdonságai eltérnek a tipikus pneumóniát okozó baktériumokétól. Egy részük sejtfallal nem rendelkezik, így a sejtfalszintézisre ható penicillin típusú antibiotikumok esetükben nem jöhetnek szóba. Más kórokozók gazdasejtet igényelnek, sejten belül élnek, így a sejt belsejében megfelelő koncentrációt el nem érő antibotikumok esetén sem számíthatunk hatásosságra.
• Amennyiben a kezelőorvosban felvetődik az atípusos baktérium infekció gyanúja, ennek megfelelő típusú antibiotikumot kell válasszon, melyet a megfelelő dózisban alkalmazva a beteg panaszai uralhatók. Az elsőként választandó szerek Mycoplasma és Chlamydophila esetén: makrolidok (azithromycin, clarithromycin), tetracyclinek (doxycyclin), súlyosabb esetben respiratórikus fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin). Legionellosis esetén: azithromycin vagy levofloxacin a preferált.

Bővebben Okok, tünetek, kezelés a típusos tüdőgyulladás esetén

Atípusos tüdőgyulladást okozó baktériumok és jellemzőik

Mycoplasma pneumoniae

A legkisebb méretű, sejten kívüli szaporodásra képes baktériumok közé tartozik a Mycoplasma pneumoniae, amely nem rendelkezik hagyományos bakteriális sejtfallal. A fertőzés célsejtjei a légutak csillószőrös hámsejtjei.

Mivel cseppfertőzéssel terjed, a fertőzés átadására azok a helyek ideálisak, ahol az emberek nagy számban, viszonylag szűk térben, tartósan élnek együtt. A közösségben szerzett tüdőgyulladások 3-4 százalékáért felelős a kórokozó, a fertőzés leggyakrabban az 5-15 éves korcsoportot érinti.

Mycoplasma pneumoniae fertőzés esetén leggyakrabban pneumonia, továbbá légcsőhurut illetve -gyulladás, vagy felső légúti hurut jelentkezik. A betegség kezdetekor a jellegtelen köhécselést sokszor csak rákérdezésre említi meg a beteg, sőt a felnőtt esetek 15 százalékában tünetmentes átvészelés zajlik. A betegség jellemzően hosszasan zajlik, közérzetromlás, fáradékonyság, fejfájás mellett izomfájdalom, a tüdőpanaszok mellett az esetek 25 százalékában bőrtünetek-bőrkiütések (erythema multiforme), ritkán az immunválasz célponttévesztése kapcsán (autoimmun komponensként) központi idegrendszeri szövődmények, hemolitikus anémia, szívizom- és szívbelhártya-gyulladás is jelentkezhetnek.

A légcső és a hörgők együttes gyulladása (tracheobronchitis) nagyobb arányban fordul elő gyermekekben, esetükben 15-20% körüli is lehet a kórházi ellátás szükségessége. Antibiotikus kezelése általában 7-14 napig tart. Kifejezetten súlyos, halálos lefolyás ritkán fordul elő, feltételezik, hogy ezen esetek hátterében addig fel nem fedett immunhiányos betegség állhat. A légúti hám leválását követően keletkező mély fekélyek, az ezekkel járó tüdőödéma és a hörgők elzáródása (bronchiloitis obliterans) vezethet a betegség fatális kimeneteléhez.

Chlamydia pneumoniae

A baktérium nem képes a szokásos energiahordozó vegyületek szintetizálására, energiáját az általa megfertőzött gazdasejtből nyeri, energiaparazitaként csak a sejten belül életképes (intracelluláris kórokozó). A fertőzés módja cseppinfekció. A Chlamydia pneumoniae a felelős a közösségben szerzett atípusos tüdőgyulladások 10-20 százalékáért, a hörghurutok 10 százalékáért valamint a torokgyulladások 5-10 százalékáért. A fertőzés minden életkorban felléphet, ám jellemzően nem fordul elő 5 éves kor alatt.

Sejtparazitaként, továbbá egyedi életciklusának köszönhetően megkerülheti az immunvédelmet és krónikusan megmaradhat a szervezetben. Képes áthangolni a fertőzött sejteket és feltehetően autoimmun folyamatokat elindítani. Ezen tulajdonságai miatt kóroki szerepet játszhat az érelmeszesedésben, továbbá egyes elképzelések szerint a sclerosis multiplex és az Alzheimer-kór kialakulásában is.

Az egyéb atípusos pneumoniák lefolyásához hasonlóan a Chlamydia pneumoniae fertőzés enyhe tünetekkel kezdődik, láz helyett inkább hőemelkedés jellemző, a beteg fokozatosan kezd köhécselni, napi tevékenységéből nem esik ki, köhögésének jellege száraz ingerköhögés. A gyulladásos folyamat involválhatja a garat nyálkahártyáját, esetleg nyelési fájdalom, nyelési nehézség is előfordulhat, a nyaki nyirokcsomók jellemzően nagyobbak.

A betegség a klasszikus tüdőgyulladással összehasonlítva enyhébb tüneteivel kezelés nélkül akár 6 hétig is húzódhat, és bár lassan, azonban spontán módon is gyógyulhat. Kezelés hiányában nagyobb valószínűséggel alakulnak ki szövődmények, más szervekre kiterjedő gyulladásos folyamatok, következményes betegségek. Chlamydiák esetében az antibiotikus kezelés 10-14 nap.

Ritka esetben agyhártyagyulladás, a szív hártyáit, esetleg izmait érintő gyulladás (pancarditis), késői szövődményként immunológiai mecahnizmusú felszálló végtaggyengeség, bénulás (Guillain-Barre-szindróma), reaktív izületi gyulladások, a bordaközi izmok gyulladása légvétel által provokált mellkasi fájdalommal.

Chlamydia psittaci

Szintén a Chlamydiák családjába tartozó kórokozó a Chlamydia psittaci, mely az előzőeknél sokkal specifikusabb, jellegzetesebb kórkép, a papagájkór vagy madárkór, más néven ornitózis kórokozója. Elkülönül az eddig említett kórokozóktól abban a tekintetben, hogy emberről emberre nem képes terjedni, a fertőzés forrása minden esetben szárnyas, madarak ürüléke, különösen a papagájok és a galambok számítanak természetes rezervoárnak. A betegség sok esetben foglalkozási ártalomként fordul elő.

Az emberi fertőzés mindig a szárnyasok, száraz, szétporladt ürülékének belégzésével történik. A baktérium ezután a légutakból a májba, lépbe kerül, majd a véráram útján eljut a tüdő kötőszövetébe. 14-18 napos lappangási idő után a betegség jellegtelenül kezdődhet, lázzal, izom- és ízületi fájdalmakkal, hasmenéssel, akár kötőhártya-gyulladással, csökkenő sejtszámokkal, majd az atípusos tüdőgyulladás tüneteivel, melyet lépmegnagyobbodás kísér. Halálos kimenetel mindössze az esetek 1%-ában fordul elő, azonban szövődmények gyakorta érinthetik a májat, a szívet és a központi idegrendszert.

Coxiella burnetii

A szintén zoonozisként, tehát állatokról emberekre terjedő intracelluláris parazita a Coxiella burnetti nevű baktérium, az általa okozta szisztémás betegség a Q-láz. Jellemzően a baktériumot tartalmazó partikulumok belélegzésével, esetleg a fertőzött/hordozó állatok vizeletének, tejének, székletének, váladékainak kontatusával kerül az emberi szervezetbe, de ritkán kullancscsípés útján is terjedhet. Tipikusan állatgondozók, tanyán, állattenyésztéssel foglalkozó környezetben élők betegsége. A kórokozó azokon a területeken fordul elő, ahol a terjesztő állatok (elsősorban szarvasmarha juh és kecske) közötti kórokozó-cirkuláció biztosított. Legtöbb baktérium a fertőzött állat méhében és tejmirigyeiben található.

Az emberre történő fertőzésátvitel szokásos módjai: porból származó aerosolok, szalma, fertőzött textíliák, állati termékekkel kapcsolatos folyamatok (vágóhidak, állati bőrök, gyapjú) vagy fertőzött nyers tejtermékek fogyasztása. A fertőzés célsejtjei a falósejtek, a tüdőszövet sejtjei és a májsejtek.

A Q-láz diagnózisa igen gyakori az ismeretlen eredetű lázas betegségek (FUO) kivizsgálása során. A lappangási idő 1 hónapot is meghaladhat, melyet követően általános levertség, rossz közérzet, izomfájdalommal, hátfájdalommal leginkább influenzaszerű betegségre emlékeztető tünetegyüttes jelentkezik. A beteg levert, hányingere van, éjjel bőven izzad, álmatlan, lázasodik, majd fokozatosan köhécselni kezd.

A szervezetbe bejutott kórokozó az akut fázisban tüdőgyulladást, a krónikusban szívbelhártya-gyulladást okoz, májgyulladás a heveny illetve a krónikus szakban egyaránt jelentkezhet. Orvosi vizsgálat és laboratóriumi ellenőrzés esetén májmegnagyobbodásra, a májenzimek megemelkedésére derül fény. Kezeletlen esetekben 10%-os a fatális kimenetelű szívbelhártya- vagy szívizomgyulladás előfordulása, mely heteken-hónapokon át kísérheti a beteget a teljes állapotromlásig.

Legionella pneumophila

A Legionellák nemzetségének több mint 30 faját ismerjük, de a klinikai fertőzések java részét (90 százalék) a L. pneumophila okozza. A fertőzéseknek klinikailag és epidemiológiailag két formája van, - az atípusos legionella pneumónia (legionellosis, magyarul legionárius betegség) és a tüdőérintettséggel nem járó Pontiac-láz.

A baktérium elsősorban vízzel fedett felületeken kialakuló biofilmben szaporodik és képez telepeket. A szintén vizes közeget kedvelő, önálló táplálkozásra képes baktériumok (pl. vas-mangán baktériumok) szolgáltatnak számára szén- és energiaforrást, továbbá az amőbákban is képes szaporodni. A Legionellák a természetes vizeken kívül víztározókban, vízhálózatokban, fúrt kutakban is előfordul. Elterjedésükben nagy szerepet játszanak a meleg vizes fürdők, szaunák, uszodák, zuhanyzók, szabadtéri szökőkutak, klímaberendezések, lélegeztető gépek párásítói, sőt még az autók ablakmosó folyadéktartálya is. Legtöbbször finom vízpermet (mikroaerosol) belégzésével jutnak a tüdőbe, emberről emberre történő terjedése nem bizonyított.

Az, hogy a szervezetbe jutó baktériumok milyen súlyos tüneteket okoznak, erősen függ az egyén immunológiai állapotától. A betegség enyhe, inkább influenzaszerű betegségre emlékeztető formája az ún. Pontiac-láz, melynek során jellegzetesen elmarad a tüdőérintettség, a betegek inkább gyengeséget, izomfájdalmakat, lázat tapasztalnak, 2-4 napon belül azonban a tünetek minden beavatkozás nélkül, önlimitáló módon rendeződnek.

A Legionella pneumophila által okozott légionárius betegség „klasszikus” kórformáját az atípusos tüdőgyulladás és a légzőszervrendszeren kívüli tünetek (hasmenés, alacsony szérum nátriumszint, májgyulladás és májenzim emelkedés, veseműködési zavarok, megváltozott tudatállapot) alkotják. Amennyiben a tünetegyüttesben megjelenik a súlyosabb légzőszervi érintettség, a betegség 3-4. napjától ennek tünetei dominálnak: a beteg köhög, fullad, állapota napról napra romlik, hidegrázástól szenved, magas láza van, egyre erőteljesebben köhög. Laboratóriumi vizsgálatai során a vese- és májérintettség, az emelkedett izomenzimek sem ritkák, azonban a domináló, akár légzési elégtelenségig, intenzív osztályos ellátás, lélegeztetés szükségességéig súlyosbodó légzőszervi tünetek a meghatározóak.

A betegség halálozási aránya akár a 30%-ot is elérheti, lefolyása gyakran nagyon gyors, az állapotromlás a többi atípusos pneumoniától eltérően hirtelen zajlik. Mire a környezetben tudatosul, hogy a családtag beteg, addigra a beteg sok esetben az intenzív osztályra kerül.

Milyen vizsgálatokkal diagnosztizálható az atípusos tüdőgyulladás?

Mellkasi képalkotó vizsgálatok - Az atípusos pneumóniák röntgenképe foltos, enyhén homályos infiltrátumok, interstitialis rajzolatfokozódás, nem követik a lebenyhatárokat, gyakran kétoldali. A mellkas-CT pontosan megmutatja a ground-glass homályokat, a foltos, peribronchiális infiltrátumokat, mikronodulusokat.

Laborvizsgálatok:

• fehérvérsejt-szám normális vagy enyhén emelkedett
• CRP: legtöbbször enyhén emelkedett, kivéve a Legionella, amikor sokszor nagyon magas
• transzamináz-emelkedés: Mycoplasmában és Legionellában is előfordulhat
• alacsony nátriumszint (hyponatraemia): különösen Legionella esetén

Mikrobiológiai tesztek

• PCR a légúti váladékból – ez a legpontosabb vizsgálat a kórokozó azonosítására
• szerológia (ellenanyag-titer emelkedés)
• Legionella antigén gyorsteszt vizeletből

Ez is érdekelheti A kórházban szerzett tüdőgyulladás

Forrás: WEBBeteg
Szerzők: Dr. Nagy László infektológus
Aktualizálta: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász