Kóma - Mit történik az agyban a kómás betegnél?

A kóma súlyos tudatzavar, amelyben a beteg nem ébreszthető fel, és nem ad tudatos választ a külvilágból érkező ingerekre. Életveszélyes, instabil állapot. Kialakulhat baleset, stroke, oxigénhiány, súlyos anyagcserezavar vagy mérgezés következtében, de bizonyos esetekben az orvosok terápiás céllal, gyógyszerrel idéznek elő mély szedációt.

Mi a kóma?

A kóma a tudat súlyos zavara, amelyben a beteg tartósan ébreszthetetlen, nem nyitja ki a szemét, és nem mutat a környezet tudatos észlelésére utaló viselkedést. Nem egyszerűen mély alvásról van szó: míg az alvó ember megfelelő ingerekre felébreszthető, a kómában lévő beteg erre nem képes.

A tudatállapot két alapvető összetevője az éberség és a tudatosság. Az éberség azt jelenti, hogy az agy képes fenntartani az ébrenléti állapotot, míg a tudatosság a saját magunk és a környezetünk érzékelését, valamint az ezekre adott tudatos válaszokat foglalja magában. A normális tudatállapot kialakulásához az agytörzs ébresztőrendszerének és az agykéreg kiterjedt hálózatainak megfelelő működése szükséges. E rendszerek súlyos károsodása vagy működészavara kómához vezethet.

Kómában a beteg nem reagál megfelelően a hangokra, a megszólításra vagy a fájdalmas ingerekre. Előfordulhatnak spontán mozgások, végtagrándulások, reflexes reakciók, ezek azonban önmagukban nem bizonyítják a tudatosság meglétét. A légzés, a keringés és bizonyos reflexek részben vagy teljesen megmaradhatnak, de súlyos esetben a légzés és az életfontosságú funkciók gépi támogatására is szükség lehet.

A kóma mindig sürgős kivizsgálást és ellátást igényel, mivel hátterében olyan, akár visszafordítható okok is állhatnak, amelyek kezelésének késlekedése maradandó károsodáshoz vagy halálhoz vezethet.

Mi okozhat kómát?

A kóma kialakulásának hátterében az agy szerkezeti károsodása vagy az agyműködés súlyos, esetenként visszafordítható zavara állhat. A lehetséges okok igen változatosak, ezért a sürgősségi ellátás egyik legfontosabb feladata a kiváltó tényező mielőbbi azonosítása.

Agyi sérülések, érbetegség

A kóma egyik fontos oka a traumás agysérülés, amely közlekedési baleset, magasból esés, ütés vagy más súlyos fejsérülés következtében alakulhat ki. Az agyállomány közvetlen sérülése, a kiterjedt vérzés, az agyduzzanat vagy a koponyán belüli nyomás növekedése egyaránt károsíthatja a tudat fenntartásáért felelős idegrendszeri struktúrákat.

A stroke szintén vezethet kómához, különösen akkor, ha nagy kiterjedésű agyterületet érintő infarktus, jelentős agyvérzés vagy az agytörzs vérellátási zavara alakul ki. A koponyaűri vérzés és az agyödéma az agyállomány összenyomásával is ronthatja a működést.

Az agydaganatok ritkábban, de szintén okozhatnak kómát, elsősorban akkor, ha jelentős térfoglaló hatásuk, környező ödémájuk vagy a koponyaűri nyomás fokozódása miatt veszélyeztetik az agy működését.

Oxigénhiány és keringési elégtelenség

Az agy működéséhez folyamatos oxigén- és glükózellátás szükséges. Ha az agy vérellátása vagy oxigénellátása jelentősen csökken, gyorsan kialakulhat tudatzavar, súlyos esetben kóma.

Ennek egyik jellegzetes példája a szívmegállást követő állapot, amikor az agy átmenetileg vagy tartósan nem jut elegendő oxigénhez. Súlyos légzési elégtelenség, fulladás, vízbefulladás, illetve bizonyos mérgezések (pl. szén-monoxid) szintén oxigénhiányos agykárosodást idézhetnek elő. A kimenetelt többek között az határozza meg, hogy mennyi ideig állt fenn az oxigénhiány, milyen gyorsan sikerült helyreállítani a keringést, és milyen mértékű idegsejtkárosodás alakult ki.

Anyagcserezavarok

A súlyos anyagcserezavarok az agy szerkezeti károsodása nélkül is kómához vezethetnek. Ilyenkor a tudatállapot romlását az idegsejtek működéséhez szükséges belső környezet felborulása okozza.

Cukorbetegeknél a túl alacsony és a túl magas vércukorszint is okozhat kómát (diabéteszes kóma). A súlyos hipoglikémia, vagyis a vércukorszint jelentős csökkenése az agy elégtelen glükózellátása miatt okozhat eszméletvesztést, görcsrohamot és kómát. A súlyos hiperglikémiás állapotok, azaz a túlzottan magas vércukorszint, köztük a diabéteszes ketoacidózis és a hiperozmoláris hiperglikémiás állapot szintén tudatzavarral járhatnak.

A nátrium- és más elektrolitok jelentős eltérései, a súlyos veseelégtelenséghez társuló urémiás állapot, valamint az előrehaladott májelégtelenségben kialakuló hepatikus enkefalopátia szintén vezethetnek súlyos tudatzavarhoz. Utóbbi esetben a máj méregtelenítő működésének romlása következtében felhalmozódó anyagok befolyásolják az agyműködést.

Fertőzések, görcsrohamok, mérgezések

Az agyhártyagyulladás (meningitis) és az agyvelőgyulladás (encephalitis) közvetlenül érintheti a központi idegrendszert, és súlyos esetben kómát okozhat. A szervezet egészét érintő, súlyos fertőzés, vagyis a szepszis ugyancsak járhat jelentős tudatzavarral, akár a keringési elégtelenség, akár a gyulladásos és anyagcsere-folyamatok következtében.

Elhúzódó epilepsziás roham, illetve az egymást követő, tudat-visszatérés nélkül jelentkező rohamokból álló status epilepticus szintén vezethet kómához. Bizonyos esetekben a görcsös mozgások megszűnése után is fennmaradhat a tudatzavar, vagy a roham külsőleg alig észlelhető formában folytatódhat. Ilyenkor az EEG-vizsgálatnak kiemelt jelentősége van.

Alkohol, opioidok, nyugtatók és más gyógyszerek túladagolása, illetve egyéb mérgezések, szintén elnyomhatják az agyműködést. Ezek egy része megfelelő ellátással visszafordítható, azonban a légzésdepresszió, az oxigénhiány és a mérgező anyagok közvetlen hatása maradandó károsodást is okozhat.

Milyen típusai vannak a kómának?

A kómát többféle szempont szerint lehet csoportosítani. A klinikai gyakorlatban különösen fontos a kiváltó ok, a tudatzavar súlyossága és időbeli lefolyása, valamint annak megítélése, hogy a beteg mutat-e a tudatosság visszatérésére utaló jeleket.

A kóma oka alapján beszélhetünk szervi, strukturális eredetű kómáról, amikor az agy valamely területének közvetlen sérülése vagy betegsége áll a háttérben, például agyvérzés, súlyos fejsérülés vagy nagy kiterjedésű agyi infarktus. A metabolikus vagy toxikus eredetű kóma ezzel szemben az agyműködés általános zavarából alakul ki, például súlyos vércukoreltérés, máj- vagy veseelégtelenség, illetve gyógyszerhatás miatt. A két mechanizmus egyidejűleg is jelen lehet.

Az időtartam alapján megkülönböztethető a rövid ideig fennálló, gyorsan rendeződő tudatzavar és az elhúzódó kóma. Az eszméletvesztésnek több formája lehet: az ájulás általában rövid ideig tart, és a beteg spontán visszanyeri az eszméletét. A kóma ezzel szemben tartós ébreszthetetlenséggel jár.

A kómát el kell különíteni az egyéb, elhúzódó tudatzavaroktól is. Ezek egymást követő állapotok lehetnek, de nem tekinthetők a kóma egyszerűen enyhébb vagy súlyosabb változatainak.

• Éber, nem reagáló állapot (korábbi nevén vegetatív állapot) esetén a betegnek lehetnek alvás–ébrenlét ciklusai, és a szeme is kinyílhat, de a vizsgálatok során nem mutatható ki megbízható bizonyíték a saját maga vagy a környezete tudatos észlelésére. A nemzetközi szakirodalom az „unresponsive wakefulness syndrome”, röviden UWS elnevezést is használja.
• Minimális tudatállapotban már megfigyelhetők a tudatosság bizonyos, bár korlátozott és gyakran ingadozó jelei. Ilyen lehet a célirányos mozgás, az egyszerű utasítás időnkénti teljesítése, a tekintet követése vagy a tárgyakra, illetve személyekre adott felismerhető reakció. A válaszok nem feltétlenül következetesek, ezért a diagnózishoz ismételt, szabványosított vizsgálatokra van szükség.
• A locked-in szindróma, vagyis bezártságszindróma különösen fontos elkülönítendő állapot. Ebben az esetben a beteg tudata megmaradhat, de a súlyos mozgásbénulás miatt nem képes beszélni vagy végtagjaival kommunikálni. Bizonyos esetekben a szemmozgásokkal vagy a pislogással képes kapcsolatot teremteni. A felszínes vizsgálat során ezért tévesen tudatzavarnak tűnhet az állapot, miközben a beteg tudatosan érzékeli a környezetét.

A mesterséges kóma kifejezést a köznyelvben olyan állapotra használják, amelyben a beteget gyógyszerekkel mélyen szedálják, gyakran altatásban tartják. Ez nem teljesen azonos a betegség vagy sérülés következtében kialakuló kómával. Mély szedációra intenzív osztályos körülmények között, például súlyos agysérülés esetén, bizonyos elhúzódó epilepsziás rohamok kezelésében, illetve egyes súlyos légzési elégtelenségekben lehet szükség.

Mennyire súlyos a kómás beteg állapota?

A kóma sürgősségi állapot, amelyben az első lépés a légzés és a keringés biztosítása, az életveszélyes eltérések felismerése és a gyorsan kezelhető okok kizárása. A kivizsgálás és a kezelés sokszor párhuzamosan történik.

Az orvosok felmérik a beteg légzését, vérnyomását, pulzusát, testhőmérsékletét és vércukorszintjét. A neurológiai vizsgálat során ellenőrzik többek között a pupillák fényreakcióját, a szemmozgásokat, az agytörzsi reflexeket, a spontán és kiváltott mozgásokat, valamint a fájdalomingerekre adott válaszokat. A kórelőzményben fontos információ lehet a korábbi betegség, a gyógyszerszedés, a mérgezés lehetősége, a rosszullét előzménye, illetve egy esetleges baleset.

A tudatállapot súlyosságának megítélésére gyakran használják a Glasgow Coma Scale-t (GCS), amely a szemnyitást, a verbális választ és a motoros reakciót értékeli. A pontszám segíti a beteg állapotának egységes leírását és időbeli követését, de önmagában nem határozza meg a felépülés esélyét. Egyes helyzetekben, különösen intenzív osztályon, a részletesebb FOUR-pontszám is hasznos lehet, amely az agytörzsi reflexeket és a légzési mintázatot is figyelembe veszi.

A laboratóriumi vizsgálatokkal többek között a vércukor-, elektrolit-, vese- és májfunkciós eltéréseket, a sav-bázis egyensúly zavarait, valamint az esetleges fertőzésre vagy mérgezésre utaló jeleket keresik. A koponya-CT gyorsan kimutathatja a jelentősebb vérzéseket, térfoglaló folyamatokat és egyes agyi sérüléseket. Az agyi MRI bizonyos esetekben részletesebben ábrázolja az agyállomány károsodását, például az oxigénhiányos sérüléseket vagy a kisebb, korai eltéréseket.

Az EEG, vagyis az elektroencefalográfia az agy elektromos aktivitását vizsgálja. Különösen fontos lehet, ha felmerül a nem görcsös epilepsziás állapot gyanúja, vagy a beteg tudatzavara nem magyarázható a klinikai vizsgálattal. A hosszabb idejű EEG-monitorozás rejtett rohamtevékenységet is kimutathat.

A korszerű ajánlások a klinikai vizsgálat, az EEG és a képalkotás eredményeinek együttes értékelését hangsúlyozzák.

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász