Ellátás és egészségügyi szolgáltatás - Kinek, mikor jár?

Aki rendelkezik TAJ-kártyával, még nem biztos, hogy biztosított, így nem szerezhet jogosultságot a társadalombiztosítás ellátásaira. Tehát hiába van születésünk óta a tárcánkban a kártya, ha például nem fizetik utánunk a járulékot, nem leszünk jogosultak igénybe venni minden orvosi ellátást.

A biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására jogosultságot szerezhetnek, így lehetőségük van a különböző állami orvosi ellátásokon túl pénzbeli ellátások igénybe vételére is, például betegség és szülés, gyermeknevelés esetén.

Ki számít biztosítottnak?

Biztosított az alkalmazottként dolgozó, a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban álló személy, illetve a hivatásos nevelőszülői, az ösztöndíjas foglakoztatási jogviszonyban vagy közfoglalkoztatási jogviszonyban álló személy, a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos vagy szerződéses állományú tagja, katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona, a NAV hivatásos állományú tagja, valamint az országgyűlési és európai parlamenti képviselő. Az álláskeresési támogatásban részesülő személy is biztosított!

Teljes körű ellátást kaphat, mint jogosult, a tanulószerződés alapján a biztosítási kötelezettség alá eső szakképző iskola nappali tagozatos tanulója, egészségügyi ellátásra jogosult alapfokú, középfokú nevelési-oktatási vagy felsőoktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár.

Az egyházi személy, illetve a szerzetesrend tagja is teljes körű egészségbiztosítási ellátási jogot szerez, ha egyházi szolgálatot teljesít, és ha emellett nem sajátjogú nyugdíjas.

Járulékfizetéshez kötött

Az egyéni vállalkozó biztosítási kötelezettsége a vállalkozói nyilvántartásba való bejegyzés napjától a törlés napjáig tart, társas vállalkozó esetében pedig az egyéni cég tagjává válás napjától a fennálló tagság megszűnésének napjáig, egyéb esetben pedig a tagsági jogviszony időtartamára áll fenn.

A megfelelő szolgálati idővel rendelkező őstermelők is biztosítottnak minősülnek, és így az egészségbiztosítás teljes körű ellátásaira szereznek jogosultságot. Feltétele a jogviszonynak a kötelező jelleggel fizetett járulék.

A kisadózó vállalkozók szintén biztosítottnak minősülnek, ha adókötelezettségeit a kisadózó vállalkozók tételes adójáról szóló 2022. évi XIII. törvény rendelkezései szerint teljesítik.

Mikor szünetel a jogviszony?

Nem lehet igénybe venni a társadalombiztosítás ellátásait, azaz szünetel a biztosítási jogviszony, ha nincs munkavégzés, például a fizetés nélküli szabadság idején, kivéve, ha erre az időre gyermekgondozási díjat, gyermekgondozási segélyt vagy gyermeknevelési támogatást folyósítanak, vagy ha a fizetés nélküli szabadságot tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén veszik igénybe.

Szünetel a jogviszony az igazolatlan távollét időtartama, valamint munkavégzési kötelezettség alóli mentesség ideje alatt is. Szünetel az ügyvéd és közjegyző biztosítása arra az időtartamra, amelyre kamarai tagságát szünetelteti, illetve az egyéni vállalkozó biztosítása is tevékenységének szüneteltetésére.

Plusz 45 nap

Passzív jogon való jogosultságot jelent, ha a jogosultsági feltétel (például munkaviszony megszűnését megelőzően) megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt, ebben az esetben az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság további 45 napig fennmarad, ha ez az időszak rövidebb, például 30 nap, akkor plusz 30 napig él még a jogosultság.

A munkahelyét elveszítők regisztrált álláskeresőként ismét jogosultságot szerezhetnek, vagy ha munkahelyet találnak, akkor a foglalkoztatónak kötelessége a bejelentés, ebben az esetben szintén nem szűnik meg a jogosultság.

A legfontosabb, hogy bármilyen változás bekövetkezik az életünkben (tanulói jogviszony megszűnése, munkaviszony vagy vállalkozói jogviszony megszűnése) azonnal intézkedjünk, hogy továbbra is biztosítottak maradjunk, a 45 napos passzív jogosultság egyfajta biztonságot ad.

Egészségügyi szolgáltatás

Egy másik kategória az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak köre, például a nyugdíjasok, a gyermekgondozási díjban részesülők, akik csak egészségbiztosítási ellátásokra szerezhetnek jogosultságot a társadalmi szolidaritás alapján, mert ők sem maradhatnak egészségügyi ellátás nélkül.

Ide tartozik egyebek mellett a táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban részesülő, a saját jogán nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban, rehabilitációs járadékban részesülő személy, valamint a mezőgazdasági járadékban, megváltozott munkaképességű személyek ellátásában, fogyatékossági támogatásban, házastársi pótlékban, nemzeti gondozási díjban, gyermekgondozási segélyben, gyermeknevelési támogatásban, időskorúak járadékában vagy ápolási díjban részesülő személy.

Járulékfizetés nem biztosítottak esetében

Egészségügyi szolgáltatási járulékot annak kell fizetnie, aki nem biztosított és nem jogosult egészségügyi szolgáltatásra a törvény alapján. Szintén fizetnie kell a kiegészítő tevékenységet folytató egyéni vállalkozónak és a társas vállalkozó után a vállalkozásnak is, valamint az EFO keretében foglalkoztatottnak is.

Ennek összege jelenleg 9600 forint egy hónapra, 320 forint egy napra. Ha a járulékfizetési kötelezettség nem áll fenn a naptári hónap teljes tartama alatt, a napi összeggel kell számolni. A járulékot a kötelezett lakóhelye szerint illetékes állami adóhatósághoz (NAV) kell fizetni csekken vagy átutalással.

Aki ilyen járulékot fizet maga után, jogosulttá válik az egészségügyi szolgáltatásra, így például a pályakezdő egyetemista, aki mint álláskereső nem jogosult támogatásra. Kérdés, hogyan tudja kifizetni a fiatal a havi 9600 forintot.

• A járulékfizetést a kötelezett helyett annak hozzájárulásával más személy vagy szerv is teljesítheti (például a jövedelemmel nem rendelkező személy után a családtagja).
• Van lehetőség szociális alapon mentességet kérni, erről viszont a helyi önkormányzatok ügyfélszolgálatánál kell érdeklődni.

(WEBBeteg - Írta és aktualizálta: Tóth András, egészségügyi újságíró)