A vesicoureteralis reflux (VUR)

A vesicoureteralis reflux (VUR) a leggyakoribb húgyúti rendellenesség csecsemő- és gyermekkorban, melyben a vizelet visszafelé áramlása miatt visszatérő húgyúti fertőzések alakulnak ki. Súlyosabb esetekben, ha a gyógyszeres kezelés nem vezet eredményre, akkor valamilyen sebészi beavatkozásra van szükség a betegség kezelésére.

Mi a vesicoureteralis reflux?

A vesicoureteralis reflux kifejezés húgyhólyag-húgyvezeték visszaáramlást jelent. A húgyvezetékek záró mechanizmusa elégtelen a húgyhólyagba való csatlakozásánál, emellett a szájadékok anatómiailag deformáltak és a normálisnál távolabb helyezkednek el, ennek köszönhetően a vizelet egy része a hólyag összehúzódáskor nem a húgycső és a külvilág felé távozik, hanem visszaáramlik a húgyvezetékbe, sőt akár a vesemedencébe is.

A zárómechanizmus működésének alapja a hólyagfalba ferdén beszájadzó húgyvezeték (ureter), amely „billentyűként” gátolja a visszaáramlást. Normál esetben a húgyvezeték a hólyagfalon hosszú, ferde lefutásban halad át, amely egyfajta „billentyűmechanizmust” hoz létre. Ha a beszájadzás szöge vagy hossza eltér a normálistól, a lefutás rövid vagy meredek, a zárófunkció sérül és könnyen kialakul a vesicoureteralis reflux.

Nem kezelt és súlyos esetben a húgyvezeték és a vesemedence, illetve a vesekelyhek tágultjár együtt a kóros működés. A felszálló húgyúti fertőzések gyakran vesemedence-gyulladáshoz vezetnek. A tartós, ismétlődő gyulladások a veseállományban hegesedést okoznak, ami a vesefunkció romlásához, veseelégtelenséghez vezethet. A hegesedés különösen csecsemő- és kisdedkorban veszélyes, amikor a vese még érettlen és sérülékenyebb.

A betegség előfordulása

A vesicoureteralis reflux oka leggyakrabban veleszületett (anatómiai fejlődési rendellenesség vagy kóros működés), így már csecsemőkortól fennálló kórkép. A VUR előfordulása gyermekkorban 1–3% közé tehető, lányoknál jóval gyakoribb. Lázzal járó húgyúti fertőzések után a gyermekek 25–40%-ában kimutatható valamilyen fokú reflux. A korai felismerés csökkenti a későbbi szövődmények kialakulásának és a betegség súlyosbodásának kockázatát.

A másik, főként felnőtteknél előforduló formája a szerzett, melynek alapja valamilyen hólyag eldugító folyamat (hólyaggyulladások következményeként kialakuló hegesedés, hólyagkövesség, daganat) vagy hólyagbeidegzési zavar. Gyermekeknél is kialakulhat vagy súlyosbodhat azonban: gyakran társul szorongással összefüggő gátlási zavarokkal vagy székrekedéssel, melyek a hólyag működését rontják és súlyosbítják a refluxot.

A VUR tünetei és szövődményei

A kórkép legfontosabb tünete a húgyúti fertőzések rendszeres kialakulása, visszatérő fertőzések esetén - mint az egyik gyakori hajlamosító tényező - felmerül a vesicoureteralis reflux betegség. Egyéb nem jellegzetes tünet lehet a gyerekeknél az ágybavizelés és a súlygyarapodás csökkenése. Felismerését nehezíti, hogy csecsemőkben gyakran csak hirtelen kiugró láz jelentkezik, klasszikus fertőzéses tünetek nélkül.

A húgyúti fertőzések súlyos esetben a vesét is érintik, kialakulhat vesemedence-gyulladás. Tisztázatlan eredetű láz, vesetáji fájdalom, vizeletürítési zavar esetén mindig gondolni kell akut vesemedence-gyulladásra, amely azonnali kezelést igényel. Elhúzódó, kezeletlen reflux esetén a gyulladás krónikussá válhat, ilyenkor gyakran csak nem jellegzetes tünetekkel találkozhatunk: fejfájás, levertség, hányinger, hányás, fogyás és tompa hátfájás.

A szövődmények kialakulása manapság már ritkán fordul elő, köszönhetően a gyors diagnosztikának és a megfelelő orvosi kezelésnek. Azonban későn felállított diagnózis esetén szövődményként igen súlyos betegségek is kialakulhatnak.

• A kitágult vesemedencében pang a vizelet, melyben a gennykeltő baktériumok felszaporodnak, és kéregtályogokat, később vese körüli tályogot hozhatnak létre.
• A vesehegesedés (reflux nephropathia) a VUR legrettegettebb hosszú távú szövődménye, ami krónikus veseelégtelenség, terhességi komplikációk és gyakran korai vese eredetű magas vérnyomás kialakulásával járhat.
• A kisgyermekeknél a fejlődés lelassulása fordulhat elő.
• Ha a kórokozók bejutnak a véráramlatba (bakterémia), a fertőzés életveszélyes is lehet (szepszis).

Diagnózis, vizsgálatok

A VUR diagnózisának felállításához általában az ultrahang az elsőként választott vizsgálati módszer. Az ultrahang különösen hasznos a vesék méretének, a veseállomány (parenchyma) vastagságának és az esetleges hegesedések indirekt jeleinek vizsgálatára. Az ultrahangos kép azonban nem mindig egyértelmű, csak kifejezett elváltozásokat (duzzadt vese, tág üregrendszer) képes kimutatni.

Az anatómiai rendellenességek részletesebb kimutatására kontrasztanyagos röntgen vizsgálatok alkalmasak. Az egyik ilyen eljárás az urográfia, amely során a kontrasztanyagot a vénán keresztül adják be és a vese által kiválasztott kontrasztanyag rajzolja ki a vesét és a húgyutakat. A legprecízebb képalkotó eljárás azonban a cisztográfia (hólyagfestét), melynek során a hólyagot a húgycsövön keresztül feltöltik kontrasztanyaggal, és az erről készült röntgen képen a vesicoureteralis reflux súlyossági fokozatai is ábrázolódnak. A röntgen kép alapján 5 súlyossági fokozatot lehet megállapítani. Az utóbbi években egyre gyakrabban alkalmazzák a radionuklid cisztográfiát (RNC) is, amely sokkal kisebb sugárterheléssel jár, így ismételt vizsgálatokra ideális.

A húgyvezeték szájadék megítélésére az endoszkópos eszközzel végzett hólyagtükrözés (cisztoszkópia) alkalmas leginkább.

A gyakori húgyúti fertőzések miatt elengedhetetlenek a laborvizsgálatok. A vizeletvizsgálat emelkedett baktérium csíraszámot és fehérvérsejt számot mutat. A vérvizsgálat során a gyorsult vérsüllyedés utal a gyulladásra.

A modern gyakorlatban egyre nagyobb hangsúly kerül a funkcionális tényezők értékelésére is: hólyagkapacitás, hólyagizomzat aktivitás, vizelési szokások, székrekedés megléte. Ezek sokszor nagyobb szerepet játszanak a szövődmények kialakulásában, mint maga a reflux fokozata.

A vesicoureteralis reflux kezelése

Spontán javulás

A betegséghez vezető húgyúti rendellenességet mindenképpen kezelni kell, habár csecsemőkorban elég gyakori a spontán javulás. A spontán gyógyulás esélye I–II. fokozatban 70–85%, III. fokozatban: 50–60%, IV–V. fokozatban: 10–20%. A javulás nagy része 3–5 éves kor előtt következik be, ezt követően már nagyon ritka.

Gyógyszeres kezelés

Az első lépés legtöbbször a gyógyszeres kezelés, ami az I. és II. stádiumban gyakrabban, III-IV. stádiumban ritkábban vezet önmagában eredményre. A vizeletfertőtlenítők hosszú távú alkalmazásával megszűnhet a visszafolyás, gyulladás és ez önmagában is gyógyulást eredményezhet. A modern irányelvek szerint megelőzésként adott alacsony dózisú antibiotikumterápia (pl. trimetoprim vagy nitrofurantoin) csak bizonyos esetekben ajánlott: visszatérő lázas húgyúti fertőzések, magasabb fokú reflux és csecsemőkor.

Sebészeti módszerek

Súlyosabb esetekben (III-IV. stádium), amennyiben a gyógyszeres kezelés nem vezetett eredményre, akkor valamilyen sebészi beavatkozásra van szükség.

Elterjedtebb módszer napjainkban az endoszkópos eljárás. Ennek során egy vékony hólyagtükröt (cisztoszkóp) vezetnek fel a húgycsövön keresztül, amellyel vizsgálni lehet az anatómiai viszonyokat a hólyagban. Amennyiben a húgyvezeték nyílása tátong, akkor az eszköz segítségével a nyálkahártya alá különböző szövetbarát anyagokat lehet fecskendezni, melyek beszűkítik a visszaáramlást lehetővé tevő nyílást. A leggyakrabban alkalmazott anyag napjainkban a dextranomer-hyaluronsav, amely biztonságos, hosszú távon stabil térfogatot biztosít, és minimális mellékhatással jár. Az eljárás hatékonysága 70–90%, súlyosabb refluxnál több kezelés válhat szükségessé.

Ha az endoszkópos beavatkozás sikertelen, akkor súlyosabb esetekben szóba jöhet a nagyobb kockázatú, nyílt műtéti beavatkozás. Ennek során a hólyag kívülről (a hasfal átvágásával) történő megnyitása után helyreállítják a kórós anatómiai helyzetet, és ezzel segítik a normális húgyhólyag-húgyvezeték zárómechanizmus kialakulását. A nyílt műtét kockázata magasabb, gyógyulási ideje hosszabb.

Ez is érdekelheti Gyermeknefrológia a háziorvosi gyakorlatban

Forrás: WEBBeteg
Szerzőnk: Dr. Lajtos Melinda, tüdőgyógyász
Aktualizálta: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász