A tüdőembólia kivizsgálása és kezelése

A klinikai tünetek alapján egyes esetekben viszonylag könnyű felismerni a tüdőembóliát, de gyakran nem ilyen egyértelmű a helyzet. Ha a panaszok alapján felmerül a gyanú, a gyors és pontos diagnosztika életmentő lehet. A kivizsgálás célja egyrészt az elzáródott érszakasz azonosítása, másrészt az embóliaforrás felderítése — ez segít megelőzni az újabb vérrög leszakadását és a további szövődményeket.

A tüdőembólia kivizsgálása

Laborvizsgálatok

• D-dimer: a vérrög lebomlási terméke. Emelkedett értéke felveti a trombózis vagy tüdőembólia lehetőségét, de nem specifikus, sok más állapotban is magas lehet.
  Normális D-dimer-érték viszont nagy valószínűséggel kizárja a tüdőembóliát alacsony rizikójú betegnél.
• Vérgázvizsgálat: gyakran kimutatja az oxigénhiányt (alacsony pO₂) és a légzési alkalózist, de normális vérgázérték sem zárja ki a tüdőembóliát.
• Szívbiomarkerek (troponin, NT-proBNP): Új ajánlások alapján mindkettő segíti a tüdőembólia súlyosságának megítélését, mivel jelzik a jobb szívfél terhelését.

EKG

Az EKG segít kizárni a szívinfarktust, amelynek tünetei hasonlítanak a tüdőembóliára.

Tüdőembóliában jellegzetes lehet a tachycardia, jobb szívfél terhelés, vagy az S1Q3T3 mintázat, de ezek hiánya nem zárja ki a betegséget.

Képalkotó vizsgálatok

• Mellkasi CT angiográfia: A tüdőembólia diagnózisának arany standardja. Segítségével pontosan látható az elzáródott ér, a rög mérete, kiterjedése és a tüdőkárosodás mértéke. Az új technológiák alacsony sugárterheléssel és kisebb kontrasztanyag-mennyiséggel is jó minőségű képet adnak.
• Mellkasröntgen: Önállóan nem alkalmas a tüdőembólia kimutatására, de segíthet más betegségek kizárásában (pl. pneumónia, légmell).
• Echokardiográfia (szívultrahang): Különösen instabil vagy nagyvalószínűségű tüdőembólia esetén fontos, mivel a jobb szívfél terhelésének jelei alapján sürgősségi trombolízis indikációja is eldönthető.

Az embóliaforrás felkutatása

• Alsó végtagi vénás Doppler-ultrahang: A mélyvénás trombózis kimutatására szolgál, és sok esetben feltárja a tüdőembólia eredetét. Újabb ajánlások szerint a kismedencei vénák további vizsgálata is szükséges lehet, ha a klasszikus ultrahang negatív, de klinikailag valószínű a trombózis.

A tüdőembólia kezelése

Elsősegély

Tüdőembólia gyanúja esetén azonnali mentőhívás szükséges, még enyhének tűnő panaszok esetén is. A heveny eseményt követő órákban különösen nagy az újabb embólia kialakulásának kockázata, mivel a véralvadási rendszer aktiválódik.

A beteget minimális mozgatással, félülő helyzetben kell kórházba szállítani. A mozgatás hatására ugyanis a lábakban, kismedencében vagy ritkábban más területen lévő, laza vérrögből újabb darab válhat le, ami ismét tüdőembóliát okozhat. Fontos a beteg megnyugtatása, a megfelelő oxigénellátás, valamint szükség esetén a fájdalomcsillapítás.

Kórházi ellátás

A tüdőembólia elsődleges kezelése a véralvadásgátló (antikoaguláns) terápia. A kezelés célja:

1. a további vérrögképződés megakadályozása,
2. a meglévő rögök szervezet általi lebontásának elősegítése,
3. a szövődmények és a kiújulás megelőzése.

A kezelés első lépése hagyományosan a heparin volt (LMWH vagy UFH), amely gyors hatású, de vérzésveszély miatt kórházban kell alkalmazni.

Új irányelvek szerint stabil állapotú betegeknél akár azonnal, már a diagnózist követően is indítható direkt orális antikoaguláns (DOAC) – például rivaroxaban vagy apixaban –, heparin előzetes adása nélkül. Ez jelentősen egyszerűsíti a kezelést.

Súlyos (masszív) tüdőembólia esetén életmentő beavatkozások lehetnek:

• trombolízis (vérrögoldó kezelés) – súlyos keringésösszeomlást vagy sokkot okozó PE esetén,
• katéteres rögeltávolítás (embolectomia) – ha a trombolízis ellenjavallt vagy nem hat,
• sebészi embolektómia – ritkán, speciális központokban.

A korai mobilizáció fontos: a beteg rövid pihenés után, a kezelés megkezdésével fokozatosan egyre többet mozoghat, mert ez javítja a vénás keringést és csökkenti a szövődményeket.

Kezelés hosszabb távon

A heparint követően vagy akár már az első naptól kezdve alkalmazható a tablettás véralvadásgátló kezelés, elsősorban DOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban). A terápiát legalább 3–6 hónapig kell folytatni, majd a szakorvos egyénre szabottan dönti el:

• szükséges-e hosszabb fenntartó kezelés,
• kell-e az adagot csökkenteni,
• fennáll-e tartós trombózishajlam.

Ha a PE kiváltó oka tartósan fennáll (daganat, krónikus gyulladás, öröklött trombofília), akkor hosszan tartó vagy akár élethosszig tartó antikoaguláció is javasolt lehet. Az újabb antikoagulánsok használatakor INR-ellenőrzés nem szükséges, ellentétben a korábbi warfarinnal.
Warfarin alkalmazása esetén továbbra is szükség van rendszeres INR-kontrollra és adagoláskorrekcióra.

A tüdőembólia kimenetele és kiújulási esélye függ:

• a PE súlyosságától,
• a diagnózis gyorsaságától,
• az időben elkezdett kezeléstől,
• az alapbetegségektől,
• a beteg életkorától.

A megfelelően beállított és rendszeresen szedett antikoaguláns terápia akár 80–90%-kal csökkenti a kiújulás kockázatát. Bizonyos betegeknél 3–6 hónappal az akut PE után kontroll echokardiográfia vagy pulmonológiai vizsgálat javasolt, hogy időben felismerhető legyen a ritka, de súlyos szövődmény: a krónikus thromboembóliás pulmonális hipertónia (CTEPH).

Hogyan előzhető meg az újbóli embólia?

A tüdőembólia megelőzésének alapja a vénás pangás csökkentése és a vérrögképződés kockázatának mérséklése. Mivel a legtöbb tüdőembólia mélyvénás trombózis talaján alakul ki, annak megelőzése kulcsfontosságú.

Kompresszió és mechanikus megelőzés

Visszértágulat esetén segíthet a kompressziós harisnya, amely a kitágult vénákban javítja a vér visszaáramlását, és gátolja a pangás kialakulását. Új ajánlások szerint közepes kompressziós fokozatú (II. osztály) harisnya javasolt azoknak, akiknél korábban már előfordult trombózis, illetve hosszabb utazások során is hasznos lehet.

A mozgás szerepe

A rendszeres mozgás az egyik leghatékonyabb megelőző módszer.
A hosszan tartó ülés – például irodai munka, autóvezetés, repülőút – jelentősen növeli a tüdőembólia esélyét.

Fontos, hogy:

• óránként álljunk fel, sétáljunk pár percet,
• mozgassuk át a lábakat ülés közben,
• végezzünk bokakörzéseket, lábemelést,
• hosszú utazás során tartsunk „keringés-aktiváló” szüneteket.

Fekvőbeteg esetén is hasznos a láb gyakori mozgatása, tornáztatása, illetve a passzív mobilizáció, masszírozás.

Gyógyszeres megelőzés

Egyes állapotokban elengedhetetlen a véralvadásgátló kezelés alkalmazása a tüdőembólia megelőzésére.

Gyakori indikációk:

• nagyobb műtétek után, különösen ortopédiai beavatkozásoknál,
• daganatos betegségek esetén,
• hosszan tartó ágyhoz kötöttség során,
• pitvarfibrilláció fennállásakor,
• korábbi tüdőembólia vagy trombózis után.

A megelőzés gyakran bőr alá adott heparinnal történik, de ma már egyre elterjedtebbek a direkt orális antikoagulánsok (DOAC) is, melyek otthon is könnyen alkalmazhatók.

Tartós antikoaguláns kezelés

Bizonyos betegeknél tartós vagy akár élethosszig tartó véralvadásgátlás szükséges, például:

• antifoszfolipid szindróma
• öröklött thrombophiliák (Leiden-mutáció, protrombin génmutáció)
• kiújuló vagy kiváltó ok nélküli („unprovoked”) trombózis vagy tüdőembólia

Életmódbeli tényezők

A megelőzés része továbbá:

• testsúly rendezése,
• dohányzás abbahagyása,
• megfelelő folyadékbevitel,
• krónikus betegségek kezelése (szívelégtelenség, daganat, gyulladásos állapotok).

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Dr. Lajtos Melinda, tüdőgyógyász
Aktualizálta: Dr. Bodócsi Réka, belgyógyász-kardiológus