Mi állhat a kézremegés hátterében?

A kézremegés a kéz ismételt, ritmikus, azonos szaporaságú mozgása, amelyre a kiváltó októl függően különböző hullámnagyság jellemző. A kézremegés változó ideig tarthat, és jellegzetessége, hogy alvás közben szünetel. Mi minden válthatja ki a panaszt?

Bár laikus szemmel sokszor minden remegés „Parkinson-gyanúsnak” tűnhet, a tremor valójában rendkívül heterogén tünetcsoport, amelynek hátterében az ártalmatlan fiziológiás állapotoktól kezdve endokrin eltéréseken, gyógyszermellékhatásokon és pszichiátriai kórképeken át egészen súlyos neurodegeneratív betegségekig számos ok állhat. A korszerű neurológiai szemléletben ezért a tremor nem önálló diagnózis, hanem olyan klinikai tünet, amelynek pontos karakterizálása alapvető a differenciáldiagnózis szempontjából.

A modern neurológiai gyakorlatban a tremorok elkülönítése elsősorban a klinikai mintázaton alapul: mikor jelentkezik a remegés, milyen frekvenciájú, milyen testhelyzetben erősödik, társul-e más neurológiai tünettel, illetve milyen gyógyszerek, anyagcsere- vagy pszichiátriai állapotok állhatnak mögötte.

A kézremegés formái

Három típust különböztetünk meg. A nyugalmi kézremegés (1) éber állapotban folyamatos, és nyugalomban is látható. A cselekményhez köthető remegés (2) akkor jelentkezik, ha az illető precíz mozgást végez (például cérna befűzése a tűbe, vagy egyéb, biztos kezet igénylő munkavégzéskor). A testhelyzethez köthető remegést (3) állva, kinyújtott kézzel vagy bizonyos mozdulatok közben figyelhetjük meg. Helyzetmegtartáskor és célkísérletek végzése közben (például ujj-orrhegy próba) a tünet felerősödik.

A mindennapi gyakorlatban igen gyakori a tartási vagy cselekvési tremor. A legenyhébb formája az úgynevezett fiziológiás tremor, amely valójában minden egészséges emberben jelen van, csak normál körülmények között szabad szemmel alig észlelhető. Stressz, alváshiány, koffeinfogyasztás, nikotin, láz vagy fokozott adrenerg aktivitás hatására azonban ez a normális jelenség látványossá válhat. Sok beteg ilyenkor súlyos neurológiai betegségtől tart, holott valójában fokozott fiziológiás tremorról van szó.

Anyagcserezavarok, hormonális eltérések

• Az alacsony nátrium-, kálium-, kalcium- vagy magnéziumszint bármely életkorban kifejezett remegést okozhat. Az elektrolitzavarok a tremor mellett fejfájással, koncentrációs nehézséggel, zavartsággal, gyengeséggel, szédüléssel, izomgörcsökkel, hányingerrel járhatnak még.

• Kézremegés figyelhető meg azoknál a cukorbetegeknél, akiknek alacsony a vércukorszintje (hipoglikémia). Esetükben a kézremegés verejtékezéssel és zavartsággal jár együtt.

• Pajzsmirigy-túlműködés esetén is előfordulhat a kézremegés, mint kísérő tünet. Ezt jellemzően szapora szívtevékenység, fogyás, hőintolerancia kíséri, emellett kifejezett nyugtalanság, ingerlékenysg jellemezheti a beteget, amely egészen az agresszivitás fokáig terjedhet.

• Májelégtelenségben vagy veseelégtelenségben jellegzetes lehet az asterixis, amelyet gyakran „flapping tremorként”, "szárnycsapkodó remegésként" írnak le. Ez nem valódi remegés, a mozgás nem ritmuikus, inkább az izomzat alkalmi akaratlan elernyedésének tekinthető. A kézremegés nagy amplitúdójú, szabálytalan, szárnycsapkodás-jellegű, és egyéb tünetek is utalnak a szervi elégtlenségre (pl. bőr- és szemtünetek).

• Fiatal betegekben különös figyelmet érdemel a Wilson-kór lehetősége. Ez a rézanyagcsere zavarával járó örökletes betegség rendkívül változatos neurológiai tüneteket okozhat, köztük tremort (remegés), dystoniát (rendellenes izomfeszülés), dysarthriát (nehezen érthető beszéd) és pszichiátriai eltéréseket. A klasszikus „szárnycsapkodó” tremor megjelenése, májérintettség vagy viselkedésváltozás esetén mindig gondolni kell rá, különösen 40 év alatti betegeknél.

Esszenciális tremor

Az esszenciális tremor kézremegéssel járó önálló betegség, amikor nem más alapbetegség tünete a remegés. Korábban jóindulatú remegésként tekintettek rá, ma azonban egyre inkább valószínűnek tűnik, hogy progresszív idegrendszeri hálózati diszfunkció áll a hátterében.

Öröklődő betegség, bár előfordulhat családi hajlam nélkül is. Általában 20 éves korban kezdődik, de gyermekkorban is indulhat. Az esszenciális tremor rendszerint kétoldali, elsősorban a felső végtagokat érinti, tehát kézremegésként jelentkezik, de gyakori a fej- és hangremegés is. A betegek tipikusan arról számolnak be, hogy evés, írás vagy finom kézmozdulatok közben fokozódnak a tüneteik. A kézremegés esszenciális tremor esetén nyugalomban megszűnik, és főleg tartós mozgásfenntartáskor fokozódik (például ha a beteg kinyújtott kezekkel csukott szemmel áll). A kézremegést gyakran kísérik borzongási rohamok.

Jellemző sajátosság, hogy kisebb mennyiségű alkohol átmenetileg csökkentheti a tremor intenzitását, ami differenciáldiagnosztikai szempontból kifejezetten fontos. Bár sokáig izolált motoros tünetnek tartották, ma már ismert, hogy enyhe kognitív eltérések, egyensúlyzavarok és más idegrendszeri tünetek is társulhatnak hozzá.

Ha a beteg nem végez nagyon precíz munkát, akkor esszenciális tremor esetén gyógyszeres kezelés sem szükséges. Ha mégis, akkor elsőként propranolol (béta-blokkoló) vagy primidon alkalmazható, súlyos esetekben pedig szóba jöhet mélyagyi stimuláció vagy fókuszált ultrahangkezelés is.

Agyi eredetű kézremegések

A leggyakoribb kézremegéssel járó agyi betegség a Parkinson-kór, a klasszikus nyugalmi tremor leginkább Parkinson-kórban figyelhető meg. Ilyenkor a kéz ellazított állapotban remeg, a mozgás megkezdésekor viszont a tremor gyakran csökken. A jellegzetes, úgynevezett „pilulasodró” mozgás általában lassú frekvenciájú, gyakran aszimmetrikusan kezdődik, és stresszhelyzetben fokozódik.

A Parkinson-kór azonban ritkán jelentkezik kizárólag tremorral, így a kézremegés alapján önmagában nem állítható fel a diagnózis. Rendszerint társul hozzá mozgáslassultság (bradykinesia), izommerevség (rigiditás), mimikaszegénység és járászavar is. A Parkinson-kór az esszenciális tremorral ellentétben fokozatos szellemi és testi leépüléssel jár, de a korszerű kezeléseknek köszönhetően a betegség ezen stádiuma évtizedekre kitolható, amennyiben időben sikerül felismerni.

Klinikai szempontból különösen fontos az is, hogy a nyugalmi tremor nem kizárólag Parkinson-kórban fordulhat elő. Hasonló tüneteket okozhat gyógyszer-indukálta vagy vascularis parkinzonizmus, esetleg ritkábban a Wilson-kór is. A Parkinson-kórt sajnos semmilyen vizsgálómódszer sem mutat ki egyértelműen, így a diagnózis a jellemző tünetek, az eltérést nem mutató agyi MR és egyéb leletek, valamint a gyógyszeres kezelésre adott válasz alapján állítható fel.

Külön kategóriát képeznek a kisagyi (cerebellaris) eredetű tremorok. Az intenciós tremor jellegzetessége, hogy a célzott mozgás végpontja felé fokozódik, például az ujj-orr próbánál. Ez leggyakrabban a kisagy vagy annak pályáinak károsodására utal. Ennek hátterében állhat sclerosis multiplex, cerebellaris stroke, agydaganat vagy krónikus alkoholos cerebellaris károsodás. Az ilyen betegek gyakran ataxiás járással (bizonytalan, imbolygó járás), dysarthriával (elmosódott beszéd), dysmetriával (téves távolságmeghatározás a mozdulatokban) és egyensúlyzavarral jelentkeznek.

Funkcionális tremor

A modern neurológiában egyre nagyobb hangsúlyt kap a funkcionális, korábban pszichogénnek nevezett tremor felismerése. Ezekben az esetekben a tünetek hátterében nem strukturális idegrendszeri károsodás áll, hanem funkcionális idegrendszeri működészavar. A tremor rendszerint hirtelen kezdődik, a remegés gyorsasága változó, és gyakran figyelemeltereléssel vagy ritmusos mozgással megváltoztatható. A szervi eredetű remegések legtöbbször fokozatosan alakulnak ki és nagyjából állandóak. A betegek tünetei valódiak, nem színlelésről van szó, ezért terápiájában a megfelelő kommunikáció és pszichoneurológiai megközelítés kiemelt jelentőségű.

Gyógyszer-indukálta tremor

A klinikai gyakorlatban meglepően gyakran gyógyszermellékhatás áll a panaszok hátterében. Számos készítmény válthat ki finom posturalis tremort, köztük antidepresszánsok, lítium, valproát, bronchodilatátorok, amiodaron vagy egyes immunszuppresszív szerek. Idősebb betegeknél különösen fontos gondolni az antipszichotikumok és dopaminantagonista hányáscsillapítók okozta parkinzonizmusra, amely klinikailag megtévesztően hasonlíthat valódi Parkinson-kórra. A gyógyszeres anamnézis ezért minden tremoros beteg kivizsgálásának alapvető része.

Mikor forduljon orvoshoz kézremegésével?

A lassan, hónapok vagy évek alatt fokozatosan kialakuló, izolált kézremegés legtöbbször nem sürgősségi állapot. Különösen igaz ez akkor, ha a tremor régóta stabil, családi halmozódást mutat, stressz vagy koffein fokozza, és nem társul hozzá egyéb neurológiai tünet. Szintén többnyire nem akut veszélyhelyzetet jelent az a tremor, amely egy ismerten tremort okozó gyógyszer bevezetése után fokozatosan jelenik meg.

Egészen más megítélés alá esik azonban a hirtelen kialakuló tremor. Az órák vagy néhány nap alatt megjelenő új neurológiai tünet mindig fokozott figyelmet igényel, különösen akkor, ha a remegés mellett egyéb idegrendszeri eltérések is jelentkeznek.

A sürgősségi ellátást indokló legfontosabb figyelmeztető jelek közé tartozik:

• féloldali gyengeség,
• beszédzavar,
• kettőslátás,
• járásképtelenség,
• tudatzavar,
• mellkasi panaszok, heves szívdobogásérzés,
• verejtékezés.

A gyógyszer- vagy drogelvonáshoz társuló tremor szintén lehet életveszélyes állapot része. Alkoholmegvonás során kezdetben finom kézremegés, szorongás és vegetatív tünetek jelentkeznek, azonban súlyosabb esetben delirium tremens alakulhat ki hallucinációkkal, szívritmuszavarokkal, vérnyomáskiugrással és tudatzavarral. Hasonlóan sürgős állapotot okozhat benzodiazepinmegvonás vagy egyes stimuláns intoxikációk is.

Kivizsgálás kézremegés esetén

A tremor kivizsgálása ma már jóval összetettebb annál, mint hogy „neurológiai vizsgálat és koponya-MR”. A részletes anamnézis sokszor önmagában közelebb visz a diagnózishoz, mint a képalkotó vizsgálat eredménye. Alapvető jelentőségű tisztázni, hogy a tremor nyugalomban vagy mozgás során jelentkezik-e, egy- vagy kétoldali-e, társul-e más neurológiai tünettel, milyen gyógyszereket szed a beteg, illetve van-e családi halmozódás.

Laboratóriumi vizsgálatok közül rendszerint szükséges a pajzsmirigyfunkció, a vércukor, az ionháztartás, a máj- és vesefunkció ellenőrzése, fiatalabb betegeknél pedig a Wilson-kór irányú kivizsgálás sem maradhat el. Képalkotó vizsgálat főként akkor indokolt, ha agyi, kisagyi károsodásra utaló jelek, vagy gyors progresszió figyelhető meg.

Forrás: WEBBeteg
Szerzőnk: Dr. Kerekes Éva, neurológus, gyermekneurológus
Aktualizálta: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász