Hascsapolás (paracentesis)
megjelent:
A hascsapolás (szakszóval paracentesis vagy abdominocentesis) a modern belgyógyászat, hepatológia és sürgősségi orvostan egyik leggyakrabban alkalmazott invazív beavatkozása. Lényege a hasüregben kóros mennyiségben felszaporodott szabad folyadék, az ascites részleges vagy teljes lebocsátása.
A hascsapolás módszer egyszerre szolgálhat diagnosztikus célt, a folyadék összetételének vizsgálatával az alapbetegség felderítését, valamint terápiás célt, amikor a jelentős mennyiségű ascites, azaz a hasvíz eltávolítása a beteg panaszainak enyhítését szolgálja.
Az ascites kialakulása számos kórfolyamat következménye lehet, azonban leggyakrabban májcirrózis talaján kialakuló portális hipertónia áll a háttérben. A cirrhosisos eredetű hasvíz az esetek mintegy 75–85%-át teszi ki, míg a fennmaradó részben rosszindulatú daganatok (általában áttétek), szívelégtelenség, nefrózis szindróma, hasnyálmirigy-gyulladás vagy egyéb ritkább kórképek szerepelnek kóroki tényezőként.
A hascsapolás fejlődését jelentősen elősegítette az ultrahang széles körű elterjedése, amely növelte a beavatkozás biztonságát, csökkentette a szövődmények számát és lehetővé tette akár kis mennyiségű folyadék célzott mintavételét is.
A hascsapolás indikációi
- A paracentesis egyik legfontosabb javallata az újonnan kialakult ascites kivizsgálása. Minden első alkalommal észlelt hasvíz esetében indokolt a folyadék laboratóriumi elemzése, mivel annak összetétele alapvető információkat szolgáltat az eredet tisztázásához.
- A diagnosztikus punkció kiemelt jelentőségű májcirrózisos betegek esetében, amennyiben klinikai állapotromlás, láz, hasi fájdalom, mentális meglassulás, alacsony vérnyomás vagy vesefunkció-romlás jelentkezik. Ilyen helyzetekben elsődleges cél a hasvíz bakteriális fertőzésének kizárása vagy igazolása.
- Terápiás indikációt jelent a nagy mennyiségű ascites, amely jelentős hasi feszülést, légzési nehezítettséget, korai teltségérzést, refluxot vagy mozgáskorlátozottságot okoz. A masszív ascites nemcsak az életminőséget rontja, hanem kedvezőtlenül befolyásolhatja a légző- és keringési funkciókat is.
- Terápiarezisztens, visszatérő (refrakter) ascites esetén – amikor a vízhajtó kezelés és a sóbevitel korlátozása ellenére ismételten nagy mennyiségű folyadék halmozódik fel – a rendszeres terápiás paracentesis gyakran az egyetlen hatékony tüneti kezelési lehetőség.
A beteg előkészítése
A beavatkozást minden esetben részletes anamnézisfelvétel és fizikális vizsgálat előzi meg. Különös figyelmet kell fordítani a véralvadásgátló (antikoaguláns vagy thrombocytaaggregáció-gátló) kezelésre, korábbi hasi műtétekre, ismert véralvadási zavarokra és a beteg általános állapotára.
A korábbi gyakorlatban rutinszerűen ellenőrizték a véralvadási paramétereket minden beavatkozás előtt. Az utóbbi évek bizonyítékai alapján azonban a cirrhosisban gyakran észlelt emelkedett INR önmagában nem jelent megbízható vérzéskockázati markert. Emiatt a legtöbb szakmai ajánlás nem teszi kötelezővé a rutinszerű beavatkozást.
A húgyhólyag kiürítése fontos előkészítő lépés, mivel csökkenti a véletlen hólyagsérülés kockázatát.
A hascsapolás menete
A paracentesis általában steril körülmények között, a beteg ágya mellett is elvégezhető. Az ultrahangvezérelt technika napjainkra a standard ellátás részévé vált.
A beteg többnyire félig ülő vagy hanyatt fekvő helyzetben helyezkedik el. A hasvíz gravitációs hatásra a has alsó régióiban gyűlik össze, ami megkönnyíti a megfelelő szúrási pont kiválasztását.
A klasszikus szúrási hely a bal alsó hasi kvadráns, általában a csípőlapát felső széles és a köldök közötti vonal külső egyharmadában. Ez a terület viszonylag mentes a nagyobb erektől és szervektől. Ultrahang segítségével azonban az optimális szúrási pont egyénre szabottan választható ki.
A bőr fertőtlenítését követően helyi érzéstelenítés történik lidocain alkalmazásával. Az érzéstelenítő rétegről rétegre halad, egészen a peritoneumig, mivel a legjelentősebb fájdalomérzet rendszerint ennek átszúrásakor jelentkezik.
Diagnosztikus célból rendszerint kisebb kaliberű tű elegendő. Terápiás célú lebocsátás során speciális katéter vagy drain kerül behelyezésre, amelyen keresztül a folyadék gravitációs úton vagy vákuumos rendszer segítségével távolítható el. Napjainkban már létezik otthon alkalmazható, rendszeres kórházi beavatkozást nem igénylő tartós katéter is.
A lebocsátott folyadék mennyisége széles határok között mozoghat. Diagnosztikus célra már 20–50 ml minta elegendő. Terápiás beavatkozás során nem ritka az 5–10 liter, sőt egyes esetekben ennél nagyobb mennyiség eltávolítása sem. Fontos azonban megjegyezni, hogy minél nagyobb volumen kerül egyszerre lebocsátásra, annál gyorsabb a visszatelődés.
A minták laboratóriumi feldolgozása
Az ascites vizsgálata alapvető diagnosztikai jelentőségű. A sejtszám-meghatározás különösen fontos a spontán bakteriális peritonitis, azaz a hasvízben elszaporodó baktériumok okozta hasüregi gyulladás felismerésében. A 250/μl feletti fehérvérsejtszám már diagnosztikus értékűnek tekinthető.
Az albuminkoncentráció meghatározásából számított szérum–ascites albumingrádiens (SAAG) ma az egyik legfontosabb differenciáldiagnosztikai paraméter. Az 1,1 g/dl feletti érték rendszerint portális hipertóniára utal, míg az ennél alacsonyabb szint rosszindulatú, gyulladásos vagy egyéb nem portális eredetű ascites mellett szól.
Rosszindulatú folyamat gyanúja esetén citológiai vizsgálat is szükséges lehet, amely a daganatsejtek kimutatására irányul.
Nagy volumenű paracentesis és albuminpótlás
A nagy volumenű hascsapolás a modern asciteskezelés egyik alappillére. Amennyiben 5 liternél nagyobb mennyiségű hasvíz kerül lebocsátásra, jelentős keringési változások léphetnek fel, a hirtelen folyadékvesztés következtében kialakulhat az úgynevezett paracentesis utáni keringési diszfunkció. Ennek hátterében a zsigeri értágulat fokozódása és az effektív artériás vértérfogat csökkenése áll.
A jelenség megelőzése érdekében albumininfúzió alkalmazása javasolt. Általánosan elfogadott gyakorlat szerint minden eltávolított liter hasvíz után körülbelül 6–8 gramm humán albumin adható, különösen az 5 litert meghaladó lebocsátás esetén.
A hascsapolás lehetséges szövődményei
A paracentesis az egyik legbiztonságosabb invazív belgyógyászati beavatkozásnak számít. Súlyos szövődmény ritkán fordul elő, különösen ultrahangvezérelt technika alkalmazásakor.
- A leggyakoribb komplikáció a szúrás helyén jelentkező folyadékszivárgás, amely többnyire spontán megszűnik vagy egyszerű kötéscserével kezelhető.
- Vérzéses szövődmények előfordulhatnak, de gyakoriságuk alacsony. A hasi fal ereinek sérülése, vagy ritkán hasűri vérzés alakulhat ki.
- Bélsérülés rendkívül ritka, ugyanakkor potenciálisan súlyos következményekkel járhat. Az ultrahang alkalmazása jelentősen csökkenti előfordulását.
- A fertőzéses szövődmények ritkák, megfelelő aszeptikus technika mellett előfordulásuk minimális.
- A nagy volumenű lebocsátás után kialakuló alacsony vérnyomás, vesefunkció-romlás és elektrolitzavarok jelentősebbek lehetnek, mint a mechanikus szövődmények.
A hosszú távú prognózis elsősorban nem magától a paracentesistől, hanem az ascites kialakulásának okától függ.
Forrás: WEBBeteg
