A lépeltávolítás (splenectomia)

A lép eltávolítása nem pusztán anatómiai veszteséget, hanem tartós immunológiai állapotváltozást jelentő beavatkozás. A teljes vagy részleges műtéti eltávolítás ezért mindig komplex szempontok alapján történik.

A lép az immunrendszer része. Kulcsszerepet tölt be a mononukleáris fagocitarendszer működésében: részt vesz az immunrendszer által felimsert és „megjelölt” kórokozók elleni küzdelemben, az immunkomplexek eltávolításában, a vérsejtek szelekciójában és az adaptív immunválasz szabályozásában. Ennek következtében a lépeltávolítás multidiszciplináris megközelítést igényel, amelyben a sebészeti döntés immunológiai, hematológiai és infektológiai szempontokkal együtt hozható meg.

Mikor kerül sor lépeltávolításra?

A lépeltávolítás indikációi hagyományosan három fő csoportba sorolhatók: hematológiai betegségek, traumás sérülések és egyes szervi állapotok.

A leggyakoribb indikációk hematológiai eredetűek. Az új gyógyszeres terápiák azonban napjainkban több hematológiai kórképben késleltethetik vagy kiválthatják a műtétet, lépeltávolításra ritkábban kerül sor, már nem korai, hanem másod- vagy harmadvonalbeli kezelésnek számít.

• Az immunthrombocytopenia (ITP) betegségben a lép a vérlemezke-szétesés és autoantitest-termelés fő helye. A splenectomia hosszú ideig a refrakter ITP alapvető kezelési módja volt, a betegek mintegy kétharmadában tartós javulást eredményezett.
• A herediter (öröklődő) spherocytosis, ahol a vörösvértest membrán fehérjének a kóros működése miatt megváltozik annak alakja, emiatt sérülékenyebbé válik és nagyobb eséllyel alakul ki sejtszétesés, illetve ennek következményében vérszegénység (hemolitikus anémia).
• Autoimmun hemolitikus anaemia (AIHA): a vörösvértestek ellen a szervezet autoantitesteket gyárt, amik megtámadják a vörösvértesteket és sejtszétesést, vérszegénységet okoznak.
• Léptúlműködés (hypersplenia): túlműködő, megnagyobbodott lép, ami idő előtt távolítja el/szűri ki a vérkeringésből a vér alakos elemeit.
• A thalassaemiák egy része: hemoglobin képzési rendellenességek. A beavatkozás célja lehet a vérátömlesztési (transzfúziós) igény csökkentése, például transzfúziódependens thalassaemiában.
• Daganatos hematológiai kórképekben (pl. limfómák) a splenectomiára a kivizsgálás vagy a terápia céljából is sor kerülhet.

Traumás (baleseti, sérüléses) eredetű okok esetén esetén a döntést a vérkeringés instabilitása vagy kontrollálhatatlan vérzés indokolja, bár a modern szemlélet egyre inkább a lépmegtartó stratégiákat részesíti előnyben.

Szervi eltérések közé tartozik a májkapuban elhelyezkedő (ú.n. portális) vénában megemelkedő vérnyomással (portalis hypertensio) járó lépmegnagyobbodás.

A gyógyszeres és intervenciós módszerek napjainkban jelentős részben kiváltják a lép teljes műtéti eltávolítását, egyre nagyobb hangsúlyt kapnak ellenben a részleges lépeltávolítások és a lépmegtartó kezelési stratégiák. Ezek csökkentik a léptúlműködést, mérséklik az immunmediált sejtpusztulást, vagy funkcionálisan „kikapcsolják” a lépet. A lépeltávolítás klasszikus indikációinak jelentős része autoimmun hematológiai betegség, ilyen esetben az első stratégia a kóros immunválasz gyógyszeres gátlása (kortikoszteroidok, anti-CD 20 terápia vagy egyéb immunszuppresszív szerek). Az ITP kezelését alapvetően átalakították a thrombopoetin-receptor agonisták. Az intervenciós radiológia térnyerése szintén csökkentette a műtéti beavatkozások számát: a részleges lépartéria embolizáció a lép vérellátásának csökkentésén keresztül csökkenti a szerv túlműködését.

A műtéti technikák fejlődése

A splenectomia két alapvető technikai formában végezhető: nyitott (laparotomiás) és ún. kulcslyuksebészeti (laparoszkópos) módszerrel.

A laparoszkópos lépeltávolítás ma az első választandó eljárásnak tekinthető, mivel kisebb műtéti traumát jelent a betegnek, alacsonyabb a szövődmények aránya, rövidebb kórházi tartózkodás és gyorsabb felépülés jellemzi.

Nyitott műtét továbbra is lehetséges: jelentős lépmegnagyobbodás, trauma, súlyos összenövések (korábbi hasi műtétek következtében), onkológiai okok esetén. Amennyiben teljes lépeltávolítás szükséges, sebészeti szempontból kiemelt jelentőségű az járulékos lépek, lépszigetek felismerése is.

A splenectomia hatása a későbbi életre és betegségekre

A lépeltávolítás indikációjának felállítása ma már nem pusztán sebészeti kérdés. A döntés során mérlegelendő az alapbetegség természetes lefolyása, a gyógyszeres terápiák lehetőséges, a beteg életkora, valamint a beavatkozás után várható hosszú távú kockázat is. A splenectomia klasszikus szövődményeit két nagy csoportba oszthatjuk: fertőzéses (infekciós) és vérrögképződéssel járó (thrombotikus) következmények.

Immunológiai következmények és infekciós kockázat

A betegek egész életükben fokozott fertőzési kockázattal élnek, különösen a bakteriális fertőzésekkel szemben. A kockázat nem lineárisan csökken az idővel; még több mint 10–20 évvel a műtét után is dokumentáltak súlyos infekciókat. Különösen fontos ezért a megelőzés: számos bakteriális fertőzés ellen felvehető védőoltás, ha már kialakult a betegség fontos a megfelelő antibiotikumhasználat és lázas állapot esetén a mielőbbi sürgősségi betegellátás.

A legismertebb veszélyes szövődmény az overwhelming post-splenectomy infection (OPSI), amely hirtelen kialakuló és gyors lefolyású szepszist jelent. A lép hiányában romlik a bakteriális fertőzések legyőzéséhez szükséges fontos immunlépések hatékonysága, ezért súlyos fertőzéseket okozhatnak az olyan baktériumok, mint a Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis és Haemophilus influenzae.

Thrombotikus és vaszkuláris következmények

Gyakori a tartósan magas vérlemezkeszám, amely hozzájárulhat a fokozott véralvadással járó (hypercoagulabilis) állapothoz. Az elmúlt két évtized egyik legfontosabb felismerése, hogy a lépeltávolítás vérrögképződést elősegítő (prothrombotikus) állapotot hoz létre. Műtét utáni szövődményként kialakulthat lép és portalis véna, végtagok mélyvénás trombózisa, utóbbi szövődményeként tüdőembólia.

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Dr. Dunás-Varga Veronika, belgyógyász