A táppénzellátás alapszabályai

A táppénz az egészségbiztosítás rendszerében nyújtott pénzbeli ellátások egyike. A keresőképtelenség első 15 napjára betegszabadság jár, táppénzre ezt követően jogosult a biztosított.

Táppénzre az a személy jogosult, aki a társadalombiztosítási jogviszonyának fennállása alatt keresőképtelenné válik, és egyben egészségbiztosítási járulék fizetésére is kötelezett.

Hogyan igényelhető a táppénz?

Táppénz iránti igényt a biztosítottnak a biztosítás fennállása alatt foglalkoztatójánál, munkáltatójánál kell bejelentenie. Célszerű a jogosultság során azonnal megtenni, de 6 hónapra visszamenőleg is érvényesíthető.

A táppénz igénybevételéhez be kell nyújtani a keresőképtelenséget megállapító (igazoló) orvosi igazolást; és/vagy a kórházi (klinikai) ápolásról kiállított kórházi igazolást!

A munkáltató a táppénz iránti igény, valamint az igazolások átvételét, beérkezését hitelt érdemlő módon köteles igazolni, és a hozzá benyújtott kérelmet 5 napon belül továbbítania kell a székhelye szerint illetékes kormányhivatalnak. Ha a foglalkoztató ezen kötelezettségének nem tesz eleget, mulasztási bírság fizetésére kötelezhető.

Ha a biztosított munkáltatója jogutód nélkül megszűnt, akkor az igényt a lakóhely szerint illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárnál kell bejelenteni.

A táppénz időtartama

A keresőképtelenné vált személyt egy naptári évben 15 nap betegszabadság is megilleti, melynek összege magasabb a táppénzénél, ezt teljes egészében a munkáltató fizeti. (Nem vonatkozik ez a szabály a társadalombiztosítási szabályok szerinti üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenségre). Ezért a keresőképtelenség - naptári évente számított - első 15 napjára nem táppénz, hanem betegszabadság jár.

Táppénz ezt követően a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban

1. a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át (aktív jogon);
2. egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig;
3. egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 84 naptári napon át;
4. háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 84, egyedülállónak 168 naptári napon át;
5. hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként 14, egyedülállónak 28 naptári napon át.

Táppénz a betegszabadság lejártát követően minden naptári napra - tehát a szabadnapra és a munkaszüneti napra is - jár!

Aki keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időtartamra kaphat. A társadalombiztosítási jogviszony időtartamára tekintet nélkül az alapszabályoknak megfelelő teljes időtartamig jár a táppénz annak, aki tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított volt.

Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már részesült táppénzben, ennek időtartama az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamát csökkenti, azaz egy éven belül nem indítható újra a maximális ellátási időszak. Nem számít ugyanakkor előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, beteg gyermek ápolása, közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy járványügyi, illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben.

Miből számítják a táppénz összegét?

A táppénzt alapesetben a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszakban az időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

A táppénz összegének megállapítását a következő tényezők befolyásolják:

1. a táppénz megállapításánál figyelembe vehető maximális időszak, ún. irányadó időszak, amelyen belül a - járulékalapot képező - jövedelem, illetve a jövedelemmel ellátott napok száma vehető figyelembe, az ún. számítási időszak;
2. a táppénz alapját képező jövedelem összege;
3. az első két pont (a számítási időszak és a jövedelem) alapján számított naptári napi jövedelem;
4. a táppénz %-os mértéke (lásd lentebb);
5. az egy napra járó táppénz maximalizált összege.

Az ellátás összegének megállapításakor minden esetben csak a táppénzre való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyban személyi jövedelemadó-előleg megállapításhoz bevallott jövedelmet kell figyelembe venni.

Ha a biztosított táppénz-jogosultsága a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennállna egy a megszűnt biztosítása, valamint egy újabb biztosítása alapján is (például két munkahely), táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult.

A táppénz mértéke

A táppénz alapját képező jövedelemből az alábbiak alapján határozható meg a %-os mérték:

• legalább 730 nap folyamatos biztosításban töltött idő esetén az előzőek szerint figyelembe vehető táppénz alapjának a 60%-a,
• 730 napnál kevesebb biztosításban töltött idő esetén az előzőek szerint figyelembe vehető táppénz alapjának az 50%-a,
• kórházi vagy egyéb fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás, ápolás esetén a táppénzalap 50%-a lesz, a biztosítási időtől függetlenül, legfeljebb azonban a maximális napi összeg mértékéig.

A táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a mindenkori minimálbér kétszeresének harmincad részét. A pontos maximális összeg a minimálbér emelésével évente változik.

Speciális esetek

Ha a biztosított a táppénz jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számítvanincs 180 naptári napi jövedelme, de ezen időtartam alatt a jogosultságot közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számítva rendelkezik legalább 120 naptári napi jövedelemmel, akkor a táppénz alapját a 120 naptári napi tényleges jövedelem figyelembevételével kell megállapítani. Ezt a szabályt alkalmazni akkor lehet, ha van az ellátásra való jogosultságot közvetlenül megelőzően legalább 180 nap folyamatos biztosítási jogviszonya az igénylőnek.

A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, és a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.

Ha a biztosított a megelőző naptári évben, sem a közvetlenül megelőző időszakban táppénzalapként meghatározott jövedelemmel nem rendelkezik, táppénzét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a szerződés szerinti, ennek hiányában a tényleges jövedelem.

Ha a biztosítottnak azért nem volt a megelőző évben és a közvetlenül megelőző időszak szerint figyelembe vehető jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani, feltéve, hogy az az előző bekezdés alapján megállapított összegnél kedvezőbb (azaz a minimálbér alapulvételénél kedvezőbb).

A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha a korábbi keresőképtelensége is az újabb keresőképtelensége első napját magában foglaló naptári évben kezdődött, és a korábbi táppénzét a megelőző évben, vagy a 180 naptári napi jövedelme alapján állapították meg.

A gyermekgondozási segély vagy a gyermeknevelési támogatás vagy ápolási díj mellett munkát végző biztosítottra - valamint azon saját jogú nyugdíjas foglalkoztatottak esetében, akik egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezettek -, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy:

1. a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál biztosítási időként csak a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás vagy az ápolási díj folyósításának időtartama alatt biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni,
2. a táppénz összegének megállapításánál a biztosítási jogviszonynak az előző pontban meghatározott időtartam alatt elért, biztosítási jogviszonyból származó egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni az általános szabályoknak megfelelően.

Nem jár táppénz

1. A keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre

• a biztosítás szünetel,
• nincs munkavégzési kötelezettsége, továbbá
• a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn.

2. A keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja (ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után);

3. A gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt.

4. Az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára;

5. A saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára nem jár táppénz.

6. A korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának az idejére, ide nem értve a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a táncművészeti életjáradék, illetve az átmeneti bányászjáradék mellett végzett munka alapján járó táppénzt.

A régebben létező "passzív táppénz" fogalmát a hatályos jogszabályok nem ismerik, táppénz csak érvényes biztosítási jogviszonyban lévőknek adható.

A táppénz folyósítását meg kell szüntetni az alábbi okok bármelyikének fennállása esetén:

• ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg;
• a keresőképesség elbírálását ellenőrző orvos vizsgálatához nem járult hozzá;
• a keresőképességet elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be;
• a gyógyulását tudatosan késlelteti.

Méltányosságból igénybe vehető táppénzellátás

A megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár méltányossági jogkörében a biztosított részére akkor engedélyezheti a táppénz folyósítását, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik, de körülményei, jövedelmi viszonyai a megállapítást indokolják.

A méltányosságból megállapítható pénzbeli ellátások folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító a méltányossági kérelem elbírálása során határozza meg. Az egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdőnapján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét, azaz a táppénzmaximum összegét.

Gyakori kérdések és tévhitek

• Határozott idejű szerződéssel el lehet menni táppénzre?
• Lehetséges azonnali hatályú felmondás betegszabadság alatt?
• A táppénz nem véd meg a felmondástól

Dr. Bartha-Barcsai Tímea, jogász - WEBBeteg