Az agyi áttétekről

A szervezetben a koponyán kívül felismert rosszindulatú daganatok az agyba is áttétet tudnak adni. Felismerésük és terápiájuk komplex ellátást igényel. Körülbelül kétszer annyi agyi áttétes daganat kerül felismerésre, mint amennyi közvetlenül az agyban lévő sejtekből alakul ki.

Fiatalkorban – 21éves kor alatt – inkább a szarkómák és a csírasejtes daganatok adnak áttétet az agyba. Általában 65 éves kor felett diagnosztizálják az agyi áttéteket. Statisztikai adatok alapján megállapítható, hogy a rosszindulatú daganatos betegségek lefolyása során a betegek körülbelül 20%-ánál kerül felismerésre agyi áttét. Számuk Magyarországon meghaladja az évi 3500 főt. Az előfordulási gyakoriság növekszik, mely egyrészt a pontos diagnosztikai eljárásoknak, másrészt a daganatos betegek hosszabb távú túlélésének tudható be.

A primer daganatok közül melyek azok, amelyek leginkább agyi áttétet okoznak?

Az agyi áttétet képző daganatos sejtek a véráram útján, illetve az idegvégződéseken keresztül juthatnak be a koponyán belülre.

A bőr festékes rosszindulatú daganatában, a melanoma malignumban szenvedő betegek 40-60%-ánál diagnosztizálnak agyi áttétet. A tüdődaganatos páciensek közül 21-46%-ban, míg a vesedaganatos betegek 10-20%-ában és a gyomor-béldaganatban szenvedők 3-6%-ában fordul elő agyi áttét. Az emlődaganatos betegek között általában 2-10%-ban fordul elő agyi áttét. A tripla negatív és a HER-2 erős pozitív betegek körében 2,6-szoros az agyi áttét gyakorisága a hormon pozitív és HER-2 negatív csoporthoz képest.

Az agyi áttétek százalékos megoszlása a következő: 40%-ban tüdődaganatos betegek, 30%-ban melanomában szenvedők, 25%-ban emlődaganatos egyének, 10%-ban gyomor-, vastagbél- és vesedaganatos páciensek alkotják az agyi áttétesek csoportját.

Gyakran találkozunk azzal a helyzettel, hogy az agyi térszűkítő folyamat műtéti szövettana alapján sem lehet megállapítani a kiindulási szervet, esetleg a későbbiek során sem. Ezek az ismeretlen kiindulású agyi áttétek, s kb. 15-20%-ban fordulnak elő.

Klinikai tünetek

Abban az esetben, ha a betegek a fent felsoroltak közül valamelyikben szenvednek, akkor a magas rizikóra való tekintettel idegrendszeri tünetek hiányában is javasolt a koponya-CT elvégzése. Az ilyen betegeknél alkalmazott terápia hatékonyabb és hosszabb tünet- és panaszmentességet, illetve túlélést lehet elérni ezen stádiumban.

Az agyi metasztázisok az agyban elfoglalt helyük alapján funkciókárosodást okoznak. Többek között izomműködés-változás: koordinációs zavar, bénulás és/vagy epilepsziás izomrángások, látás- és/vagy beszédzavar, egyéb érzékszervi károsodás, nyelés-, memória-, gondolkodás- és/vagy magatartászavar stb. jelentkezhet. A térszűkítő folyamat miatt az agynyomás-fokozódás megnyilvánulhat fejfájás, hányinger, hányás, látászavar formájában. A klinikai tünetek nem mutatnak összefüggést az elsődleges daganattal, sokkal inkább az áttét helye, kialakulása és gyorsasága határozza meg az észlelteket.

Kivizsgálás

Részletes ideggyógyászati és pszichológiai vizsgálat során nagy valószínűséggel megállapítható az agyi áttét helye. Pontosítás, további teendők meghatározása céljából nukleáris magrezonancia (MR) elvégzése szükséges. Az agy területén kívül elhelyezkedő rosszindulatú elváltozás megítélésére CT (computer tomográfia) és szükség esetén pozitronemissziós tomográfia (PET-CT) vizsgálat javasolt. A koponyán belül elhelyezkedő daganat biopsziája akkor válik szükségessé, ha a klinikai tünetek és a képalkotó vizsgálatok nem egyértelműek. A szokásos festési eljárásokon kívül molekulárgenetikai vizsgálat is szóba jöhet, ami lehetőség szerint támpontot adhat az eredeti, koponyán kívül elhelyezkedő daganatra és a további kezelésekre vonatkozóan is.

Kezelés

A beteg általános állapota, esetleges társbetegségei, az elsődleges daganattal kapcsolatos információk mellett szükséges tudni a koponyán belül elhelyezkedő daganatok számát és helyét. A javasolt kezelés sokszakmás együttműködést igényel, így onkológiai szakbizottság (onko-team véleménye) mindenképpen indokolt. Az esetek nagy részében a betegség ezen stádiumában teljes gyógyulás nem valószínű, így az életminőségre, panaszok csökkentésére kell javaslatot tenni.

Műtéti megoldások

Gyorsan tüneteket és agyödémát okozó nagy tumoroknál sürgős a műtéti beavatkozás. Általában a daganatsebészet megkívánja, hogy a rosszindulatú elváltozás mellett a környező ép szövetekkel együtt távolítsák el a tumort, azaz ép széllel. Idegsebészeti beavatkozáskor a daganat mellett elhelyezkedő részekre is figyelemmel kell lenni, estlegesen kialakuló ideggyógyászati tünetek miatt. A teljes túlélést nem befolyásolja az eltávolított agyi áttétek száma. Az elvégzett operáció után nagy valószínűség szerint egyéb terápia is szükségessé válhat.

Sugárterápia

Az agyi áttét/ek pontos elhelyezkedésének feltérképezése után helyi besugárzás lehetséges. Ennek több formája létezik.

Legelterjedtebb az úgynevezett pont besugárzás vagy sztereotaxiás kezelés, melynek során nagy dózisú ionizáló sugarat lehet bocsátani az adott területre, megkímélve a környező ép agyszövetrészeket. A célterület milliméteres pontosságú sugárkezelése történhet lineáris gyorsító módosított használatával vagy úgynevezett gamma-kés alkalmazásával. Legmodernebb sugárkezelési forma az úgynevezett ciber-knife (robotkarra erősített gyorsító), mely a beteg apró mozgásait is értékeli és csak meghatározott pozicióban végzi a sugárkezelést.

A fent részletezett precíz sugárkezelés csak néhány, maximum 4 darab körülhatárolt agyi áttét esetén lehetséges. A terápiát követően több hónap múlva sejtelhalás (necrozis) alakulhat ki. Ellenkező esetben a stereotaxiás kezelés megismételhető. A sztereotaxiás sugárkezelés a betegek túlélését is javítja, néhány havonta képalkotó vizsgálatok elvégzése szükséges.

Speciális esetekben protonbesugárzás válhat szükségessé, de ez Magyarországon jelenleg nem elérhető.

Több gócú agyi áttét esetén a koponya teljes besugárzása (Whole Brain Radiotherapy=WBRT) válik szükségessé. Ezt általában 10 alkalommal végzik. A kezelés során vagy röviddel utána hányinger, hányás, gyengeség, fejfájás, bőrreakció és hajhullás jelentkezhet. Hosszú távú mellékhatásként gondolkodási és memóriazavar alakulhat ki. Csökkenthetők a tünetek, ha a koponya teljes besugárzása során a hippocampus (görbült test az agyvelő oldalsó kamrájában) területe kimarad a sugárkezelés során. Meg kell jegyeznünk, hogy erre a területre igen ritkán adnak áttétet a rosszindulatú daganatok.

Gyógyszeres kezelés

Az agyi áttétek gyógyszeres kezelése különleges, mert a gyógyszerek nagy része a vér-agy gáton keresztül nem tud átjutni. Csak olyan kemoterápiás szereket lehet alkalmazni, melyek általában kis molekulák, így az agy területére be tudnak hatolni. Abban az esetben, ha már a vér-agy gát sérül, terápiás hatékonyság több daganatellenes gyógyszertől várható. Nagy áttörést jelentett az immunellenőrzőpont-gátlók bevezetése. Hatásukra az agyi áttétek a kimutathatóság alá csökkenhetnek. Így jó eredmények érhetők el melanoma és tüdő agyi áttétek kezelése során.

Tüneti terápia során az idegrendszeri elváltozások mérséklése a cél. Ennek során izomgörcsoldók, agyödéma-csökkentők alkalmazása szükséges.

Rehabilitáció

A rehabilitáció során a tünetek csökkentése és – amennyire lehetséges – a beteg normális életvitelének biztosítása a cél. Izombénulás esetén mozgásterápia, egyéb tünet esetén gondolkodási és memóriafejlesztés lehetséges.

Túlélés

A tünetmentes, szűrővizsgálat során felismert agyi áttétes betegek túlélése jobb, mint amikor idegrendszeri panaszok után állítják föl az agyi áttét diagnózisát. A betegek komplex kezelést követően évekig tünetmentessé válhatnak, s nem ritka az agyi áttét felismerése után a 3-6 éves túlélés sem. Emlődaganatos betegek közül az agyi áttét felismerése után 5 éves túlélés 26-30%-nak bizonyult.

Meningitis carcinomatosa vagy leptomeningealis karcinoma

Különleges az agyhártyákon megjelenő áttétek összessége, a meningitis carcinomatosa. Gyakran kiterjednek a gerincvelőt borító burkokra is. Ezekben az esetekben a szervezet többi részén szintén előrehaladott daganatos állapot igazolható. Ilyenkor a terápiás cél csak a tünetek csökkentése és a hártyákon megjelenő daganatos szigetek csökkentése. Teljes koponyabesugárzás és szisztémás vagy helyi (az agyburkok és/vagy gerincvelő burkai közé alkalmazott) kezelés megkísérelhető.

Újabb terápiás lehetőségek

Szövetközi lézerterápia = Laser Interstitial Thermal Therapy (LITT)

Azokban az esetekben, amikor sztereotaxiás sugárkezelés nem jön szóba – kicsi az elváltozás mérete vagy mélyen fekvő területen helyezkedik el –, alkalmazzák a lézerterápiát. Ekkor a lézerfényt 50-90 ^oC hőmérséklet körülire alakítják át, ami a fehérjemolekulákat roncsolja és ezzel az eljárással a daganatos sejtek elpusztulnak. A pontos kezelési helyet egyidejű hőt érzékelő MR-készülékkel határozzák meg a beavatkozás során. Kezeléskor milliméter pontosságot lehet elérni, megkímélve a környező ép szöveteket.

Gyógyszeres kezelés

A vér-agy gáton történő átjutást nanorészecskék segítik elő. Abban az esetben, ha a 10^-6 milliméternyi nagyságú anyaghoz kis molekulájú kemoterápiás szert kötnek, könnyebben lehet eljuttatni a gyógyszereket az agyi áttétekhez.

Az agyszövetben kevés lymphocyta található, a védelmi rendszert az astrocyták képviselik. Ezek számának növelése szintén csökkentheti az agyi áttétek kialakulását, illetve segíthetik a terápiás hatékonyságot.

Nagy figyelem fordult az úgynevezett neurotranszimtterek (idegsejtek közötti ingerületátvivő anyagok) felé. Kimutatható volt, hogy például tüdődaganatok agyi áttétében nagyobb koncentrációban van jelen a gamma-amino-vajsav (GABA). Hatására a daganatos sejtek osztódása nagyobb mértékű. A GABA vagy hozzá hasonló anyagok képződésének gátlása az áttétek növekedését csökkentheti.

Néhány hányinger-csillapító anyagról, többek között az aprepitantról bebizonyosodott, hogy laboratóriumi körülmények között az agyi áttétes sejtek szaporodását blokkolni tudja.

Az agyi áttétek kimutathatósága és kezelési lehetőségei sokat fejlődtek az elmúlt évtizedek során, de további kutatási eredmények után a terápiás hatékonyság tovább növelhető.

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Baki Márta, onkológus