Az uveitis okai, tünetei, kezelése

A szemgolyó középső burkának (uvea) három részét különböztetjük meg: elöl a szivárványhártya (iris, ez a pupillát körülvevő színes gyűrű) és a sugártest (corpus ciliare, melynek izmai lehetővé teszik, hogy a szem alkalmazkodjon a kö­zelre, illetve távolra nézéshez), míg hátul az erekkel sűrűn behálózott érhártya (chorioidea, melynek erei a retinát táplálják) helyezkedik el.

Az uvea gyulladását hívjuk uveitisnek. Az uveitisek nem tartoznak a leggyakoribb szembe­tegségek közé, de a szem más részeit is károsítva (szemlencse, ideghártya, üvegtest, látóideg) a vaksághoz vezető szembetegségek között az ötödik he­lyet foglalják el. Jelen összefoglalóban leginkább a betegség kialakulásának okairól, tüneteiről, valamint a kezelési lehetőségekről írunk.

Az uveitisek típusai

A betegség leggyakrabban a 20 és 60 év közötti korosztályt érinti, de minden korcsoportban előfordulhat. A megbetegedés felosztása anatómiai, klinikai, szövettani és etiológiai szempontok szerint lehetséges.

Anatómiai felosztás szerint:

• Elülső uveitis: érintheti csak a szivárványhártyát, ekkor iritisről beszélünk, valamint ráterjedhet a sugártestre is, ekkor iridocyclitisről van szó. Az uveitisek leggyakoribb formája.
• Intermedier uveitis: a corpus ciliare hátsó részét (pars plana), az üvegtestet és a retina extrém perifériáját érinti.
• Hátsó uveitis: az üvegtest hátsó felszíne mögötti területre kiterjedő gyulladás, mely a retinát és az érhártyát érinti. Az uveitisek legritkább formája.
• Panuveitis: az uvea egészét érintő gyulladás (gyakran alakul ki Behçet-kórban)

Az intermedier, hátsó és panuveitis kezeletlen esetekben súlyos látáskárosodáshoz vezethet.

Klinikailag csoportosítva:

Az uveitis klinikailag lehet akut (hirtelen fellépő, legfeljebb 6 hétig tartó gyulladás) és krónikus (évekig perzisztáló, esetenként akut vagy szubakut fellobbanással jár, gyakran igen enyhe tünetekkel kezdődik).

Szövettani felosztás szerint:

Szövettanilag megkülönböztetünk granulomatosus és nem-granulomatosus gyulladást.

Etiológiai felosztás szerint:

Etiológiailag fertőző (más néven: exogén, külső ágens okozta gyulladás, pl. baktérium, vírus, gomba, parazita és egyéb kórokozó), nem-fertőző (más néven: endogén, az immunrendszer megváltozott, kó­ros működése idézi elő), illetve úgynevezett Masquerade (más néven: pseudo-uveitis, egyéb kórképek kiváltotta gyulladásos jelek jellemzik, pl. trauma, daganatos betegségek kiváltotta uveitisek) csoportról beszélhetünk.

Diagnózis

Kiemelten fontos a megfelelő kórelőzmény (szemészeti és szisztémás tünetek), diagnosztikai tesztek (képalkotó és laborvizsgálatok), valamint szükség szerint a társszakmák (pl. bőrgyógyász, reumatológus, immunológus) bevonása a vizsgálatokba, kezelésbe. Az alap szemészeti vizsgálat során a réslámpás és a pupillatágításos szemfenékvizsgálat mellett egyre gyakrabban kerül sor fluoreszcein angiográphiás (FLAG) vizsgálatra, mely sok esetben segít a megfelelő diagnózis felállításában.

Okok

Nagyon fontos kiemelni, hogy az uveitis egyéb szisztémás betegségekhez is társulhat, melyek közül immunológiai eredetűek a következők:

• Az egyik leggyakoribb ok a főként fiatal férfiakat érintő autoimmun gerincbetegség: a Bechterew-kór (spondylitis ankylopoetica, SPA). A betegség mindkét szemet érinti, ritkán egy időben alakul ki a kétoldali gyulladás, mely főleg elülső uveitis.
• A gyermekkori uveitisek leggyakoribb oka az ízületi (egy vagy több ízületet érintő tartós, legalább 6 héten át tartó) gyulladás képében jelentkező juvenilis idiopathias arthritis (JIA), mely általában súlyos látásromlást (szaruhártyahomály, szövődményként szürke- és zöld hályog) okoz, nem jár fájdalommal és jellemzően 6 éves kor előtt és korai pubertáskorban alakul ki. Az összes uveitis kb. 10-40%-áért felelős, gyakran recidivál, kb. 20%-ban elülső uveitis tüneteit látjuk.
• Arthritis psoriatica esetén együttesen jelentkeznek ízületi problémák a pikkelysömörrel. Az esetek 80%-ában ezekhez szemészeti tünetek is társulnak.
• A neurológiai tüneteket (fülzúgás, szédülés) és jellegzetes bőrgyógyászati tüneteket (vitiligo) kiváltó Vogt–Koyanagi–Harada-szindrómát általában kétoldali, diffúz uveitis kíséri.
• A nemi fertőzés és bélfertőzés útján terjedő Reiter-szindróma az alsó végtag nagyízületeiben kialakuló gyulladás, amely húgycsőgyulladással, kötőhártya-gyulladással, illetve bőrelvátozásokkal jár.
• Heves elülső, illetve hátsó uveitis jellemzi az erek gyulladása miatt fellépő, több szervrendszert érintő, ismeretlen eredetű Behçet-kórt, melynek jellemző tünete a szájüreg és a nemi szervek nyálkahártyáján megjelenő fekély vagy afta is.
• Az uveitis jellemző társbetegsége lehet a leggyakrabban nőket érintő Sjögren-szindrómának (SS). Ennek a könny- és nyálmirigyek tartós gyulladását előidéző autoimmun betegségnek a leggyakoribb, 90%-os gyakorisággal előforduló szemészeti tünete az égő és idegentest-érzéssel járó keratoconjunctivitis sicca, mely a kötőhártya hámkárosodását, gyulladását, kiszáradását, szemszárazság kialakulását jelenti.
• A szisztémás lupus erythematosus (SLE) olyan autoimmun betegség, amely a megtámadott szervek károsodásával, gyulladásával jár. Szemészeti következménye az érhártyában és a retinában kialakuló érgyulladás, illetve ritkán az uveitis is.

A fertőzéses eredetű megbetegedéseknél az alábbiak kiemelendőek:

• A macskák által terjesztett toxoplasmosis nevű parazitafertőzés okozta betegség áll legnagyobb részben a hátsó uveitisek hátterében. Minden 2. ember átesik ezen a fertőzésen, mely 80-90%-ban tünetmentes. A gyermekkori hátsó uveitisek 30-50%-ért felelős.
• A kutyák és macskák által közvetített Toxocara-fertőzés mindenekelőtt az ideghártya, érhártya, illetve a látóidegfő gyulladását válthatja ki, főként gyermekkorban.
• A cytomegalovirus (CMV) okozta retinagyulladás igen ritka; elsősorban csökkent működésű immunrendszer, immunhiányos állapot esetén fordul elő, főként szervtranszplantált és AIDS-es betegeknél.

A szem gennyes gyulladása (endophthalmitis) súlyos uveitis következménye is lehet, az áthatoló szemsérülések során a szembe kerülő kórokozók is előidézhetik. Kezelését mielőbb meg kell kezdeni, mivel enélkül teljes látásvesztéshez vezet.

Előfordulhat, de napjainkban már nem jellemző probléma a syphilis vagy a tuberculosis okozta uveitis.

Lehet ismeretlen eredetű is:

Sok esetben nem találjuk a kiváltó ágenst, nem tudjuk felderíteni a gyulladás pontos okát, ilyen esetben idiopáthiás uveitisről beszélhetünk.

Tünetek

Ahogy előfordulhat hosszú ideig panaszmentesen a háttérben zajló uveitis, úgy ennek ellentéte, az akár néhány nap alatt vaksághoz veze­tő károsodást okozó forma is léte­zik. A leggyakoribb panasz a fényérzékenység, homá­lyos látás, könnyezés, úszkáló foltok látása. A tartósan fennálló fájdalom, fényérzékenység, a látóélesség csökkenése vagy úszkáló homályok megjelenése esetén azonnal forduljunk szemész orvoshoz! Esetleg fájda­lom is jelentkezhet, ha a szaruhártya, ínhártya gyulladása vagy szövődményes magas szemnyo­más is társul a betegséghez.

Elülső uveitisek tünetei:

• a szivárványhártya szélének megfelelően gyűrű alakot mutató vörössége, váladékozás nélkül
• úgynevezett precipitátumok a szaruhártya hátlapján (lásd: jobb oldali kép)
• gyulladásos sejtekből álló alakos elemek a csarnokvízben (úgynevezett tyndallisatio)
• hátsó synechiák (az iris és a lencse közti összetapadások) miatt a pupilla letapadása
• esetleg a lencse elszürkülése

Intermedier uveitis tünetei:

• úszkáló homályok az üvegtestben
• látásromlás
• nincs fájdalom és fényérzékenység (!)

Posterior uveitis tünetei:

• látásromlás (nagyfokú, ha a retina centrumában van)
• látótérkiesés (melynek megszűnése a posterior uveitis gyógyulását jelenti)
• a retina és az érhártya gyulladásos képe vérzésekkel, ödémával (többféle típus)
• a látóidegfő gyulladása, ödémája
• kóros érújdonképződés
• retinaleválásra jellemző tünetek

Kezelés

A jelenleg elfogadott hazai protokoll szerint az uveitis kezelésének három alapvető célja van:

1. csökkenteni, illetve megelőzni a látást veszélyeztető szövődmények (szürke hályog, zöld hályog, krónikus cystoid macula oedema (CMO), retinaleválás) kialakulását
2. mérsékelni a betegség tüneteit
3. az uveitist okozó háttérbetegség(ek) gyógyítása

Az uveitisek diagnosztikájában nagyon fontos, hogy elkülönítsük a fertőzéses és nem fertőzéses eredetű csoportokat az eltérő terápia miatt. A lokális kezelés kulcsfontosságú, attól függően, hogy milyen típusú (anterioir, intermedier vagy hátsó) uveitisről van szó, leggyakrabban az alábbi kezeléseket alkalmazzuk:

• gyulladáscsökkentő (szteroid és nemszteroid) szemcseppek
• antibiotikum szemcsepp
• pupillatágító szemcsepp
• subconjunctivalis (kötőhártya alá adott), parabulbaris (szemgolyó mellé adott) vagy ritkább esetekben intravitrealis (szemgolyóba adott) szteroid injekció

Súlyosabb esetekben általános kezelésre is szükség lehet:

• intravénásan vagy szájon át alkalmazott szteroid
• immunszuppresszív (az immunrendszer működését csökkentő) gyógyszerek
• biológiai terápia (főleg reumatológiai eredetű tünetek esetén, az immunrendszer működését speciálisan módosítja)

Fertőzéses eredetű uveitis esetén alapvető lépés a fertőzés visszaszorítása, melynek módja a kiváltó kórokozótól függ. A legújabb alternatívát az uveitisek hatékony kezelésében a biológiai terápia jelenti, mivel ez olyan esetekben nyújthat megoldást, amikor a megfelelően alkalmazott gyógyszeres kezelésre már nem reagáló esettel állunk szemben. (Uveitisben minden műtét befolyásolhatja a gyulladás mértékét, ezért csak tartós (legalább 3-4 hónap) betegségaktivitás-mentesség esetén szabad műtétet tervezni.)

Szövődmények, prognózis

Számos esetben a betegség megköveteli a hosszabb távon adott gyógyszeres kezelést, ezért nem mehetünk el szó nélkül a különböző szövődmények és esetleges gyógyszermellékhatások mellett. A leggyakoribb szövődmény a ­lencse elszürkülése, melyet szürkehályog-műtéttel tudunk orvosolni. Az aktív gyulladás idején átmenetileg csökkenhet vagy megemelked­het a szemnyomás, amely a gyulla­dás elmúltával helyreáll.

A hosszú távon alkalmazott szteroidtartalmú gyógyszerek mellékhatása következtében zöld hályog is kialakulhat, szoros szemnyomáskontroll szükséges.

Kifejezett gyulladás az ideghártya és a látó­idegfő ödémáját okozhatja.

A fent említett, valamint a ritkább szövődményeket (retinaleválás, üvegtesti vérzés) többnyire műtéti úton tudjuk csak kezelni. A gyul­ladásos szembetegségekben végzett műtétek az átlagosnál nehezebbek és több szövődménnyel járhatnak, eredményességük korlátozott. A szövőd­mények megelőzése, és a gyógyszerrel biztosított gyulladásmentes időszak­ban végzett műtét fontos szempont az uveitisek kezelésében.

Az enyhébb, korán felfedezett és helyesen kezelt eseteknél jó prognózisról beszélünk. Amennyiben a szem hátsó területeit is érinti a gyulladás, valamint szövődmények is kialakultak, romlik a prognózis.

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Cserháti Zoltán, szemész

Felhasznált irodalom:

• Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: Az uvea betegségeiről. Egészségügyi Közlöny LX. évf. 10. sz. 2084-2088.
• Jabs DA et al.: Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):509-516.
• Deschenes J et al.: International Uveitis Study Group (IUSG): clinical classification of uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2008; 16(1):1-2.
• Dr. Dohán Judit: Uveitisz. Orvostovábbképző Szemle Online
• Russell W. Read et al.: Acut Anterior Uveitis. Eyewiki - Amercian Academy of Ophthalmology

Képek forrása:

• National Eye Institut
• Granulomatous Keratic Precipitates KP (Video) (Tim Root)