Szájgarat daganatok műtéti megoldása TranszOrális RobotSebészet (TORS) útján

A TORS technika során a fej-nyaksebész robotsebészeti úton a szájon keresztül, látható metszés nélkül képes elsősorban a nehezen megközelíthető helyen található, korai stádiumú szájgarati (ún. oropharyngealis) elváltozásokat eltávolítani. Az eljárás ezzel gyorsabb felépülést, kedvezőbb kozmetikai eredményt és kisebb szervi funkcióvesztést kínál.

A pécsi Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika orvosai 2023. január óta végeznek TranszOrális RobotSebészeti beavatkozásokat. Magyarországon jelenleg egyedül a Pécsi Tudományegyetemen zajlik fej-nyaki területen robotsebészeti beavatkozás, a DaVinci® Xi robotsebészeti rendszerrel.

Milyen esetekben javasolható a műtét?

A beavatkozás fő indikációs köre a T1-T2 stádiumú (a T a TNM stádiumbeosztás daganat nagyságára és kiterjedésére vonatkozó részeleme) oropharyngealis daganatok, de bizonyos esetekben a gége felső részén (ún. supraglottikus), továbbá az algarat felső részén elhelyezkedő (ún. hypopharyngealis) területen található daganatok. Az oropharynx a garat középső része, a torokszoroson keresztül elülső irányban kapcsolatban áll a szájüreggel. A szájgaratban található a torokmandulák, a lágyszájpad, a nyelvgyök, és a nyelvgyöki mandula. A beavatkozást a szájüregen keresztül, azaz transzorálisan végzik.

A szájgaratdaganatban érintettek száma emelkedőben van világszerte, Magyarországon 2022-es felmérés alapján 20. helyet foglal el incidenciát (új megbetegedések száma az adott időszak alatt) tekintve, ami 653 esetet jelentett az adott évben.

Egyre gyakoribb már a fiatalabb életkorúakat is érintő p16+, HPV asszociált forma, azaz a daganat hátterében a humán papillomavírus áll. A fiatalabb életkorból adódóan előnyben részesítendő a minimál invazív TORS, ezzel rövidebb kórházi tartózkodás, elenyésző mennyiségű vérvesztés, jobb nyelés és beszédfunkció érhető el a műtétet követő posztoperatív időszakban, mint nyitott műtét során. A robottechnika mellett ezekben a korai stádiumú esetekben a sugárkezelés is alkalmas kezelési opció. További oki tényező lehet szájgarat daganat kialakulásában a dohányzás, alkoholfogyasztás és genetikai tényezők, azonban fontos hangsúlyozni, hogy nem minden esetben azonosítható egyetlen ok.

Amennyiben a TORS során a szájgarati térfoglalás és legtöbb esetben a regionális nyirokcsomó régiók teljes egészében eltávolításra kerülnek, a későbbiekben akár csökkentett dózisú kiegészítő sugárkezelés jöhet szóba, illetve szövettani lelettől függően bizonyos esetekben akár a teljes műtét utáni sugárkezelés elkerülhetővé válik. Ennek a jelentősége abban rejlik, hogy a sugárkezelés szervezetet megterhelő hatását csökkenthetjük, javítva a betegek életminőségét műtétet követően. Azt, hogy a kezelőorvos az adott beteg esetén melyik kezelési forma mellett dönt, egy előzőleg alaposan megfontolt döntés a multidiszciplináris onkoteam részéről. Az onkoteam szakemberei a képalkotó (CT vagy MR-vizsgálat), a szövettani vizsgálat, a vérkép, illetve az általános állapot alapján határozzák meg a terápiás tervet.

Kiemelendő a szerepe a CUP (cancer of unkown primary) szindróma, azaz az ismeretlen eredetű primer daganat esetén, ahol nevéből adódóan a tumor kiindulása nem ismert, viszont a szervezetben az adott területről származó metasztázisok (áttétek) fellelhetőek. Ebben az esetben a TORS műtét során tonsillectomiát és nyelvgyöki mucosectomiát végzünk, azaz mind a torokmandulákat, mind a nyelvgyök területén levő nyirokszövet egy részét és a felületes nyálkahártyát eltávolítjuk az elsődleges daganat detektálása céljából. Közel 90%-ban lehet ezzel a beavatkozással felismerni és akár teljes egészében eltávolítani a fizikális vizsgálat vagy a képalkotó vizsgálatok során nem detektálható, akár mikroszkópos méretű primer daganatot.

Nem daganatos betegek esetében is segítséget nyújthat a TORS, többek közt az alvás során bekövetkező légúti elzáródásban igazoltan résztvevő megnagyobbodott nyelvgyöki nyirokszövet által okozott alvási apnoe szindrómában, vagy akár visszatérő nyelvgyöki mandulagyulladásban.

A TORS menete

A műtét általános altatásban zajlik. Feltárjuk a szájüreget fogvédőt használva, majd egy fémlapoc segítségével eltartjuk a nyelvet a műtéti területtől. A robot három karját használjuk a műtét során, egyikben a kamera található, a másikban egy monopoláris koaguláló és vágó eszköz, míg a harmadikban egy bipoláris fogó. A konzolsebész, aki az operációt végzi a robotkonzolnál ül, az asszisztáló sebész a beteg fejénél elhelyezkedve segíti az operációt.

Az elváltozás által érintett területen a koagulációs eszközöknek köszönhetően a garattájékon szinte vérvesztés nélkül dolgozik a sebész, és varratokra sincs szükség. A robotkarokat teljes mértékben a konzolsebész irányítja. Az optika és a monitor a műtéti terület nagy felbontású, többszörösre nagyított képét mutatja, mely miatt a beavatkozás biztonsággal elvégezhető.

A DaVinci® Xi robotsebészeti rendszer

A daganat eltávolítása után, a minta formalinba helyezve a patológiára kerül további szövettani vizsgálatok elvégzése céljából. Bizonyos esetekben vagy nyaki nyirokcsomó érintettség miatt vagy a területről származó okkult, még klinikailag nem észlelhető nyirokcsomó áttétek miatt nyaki disszekciót végzünk. A szövettan alapján világossá válik, hogy szükséges-e a továbbiakban sugárkezelés vagy radiokemoterápia.

Műtét után átlagosan az első egy-két hétben átmeneti nyelési fájdalom jelentkezhet, emiatt folyékony/pépes étel fogyasztása javasolt. A továbbiakban fül-orr-gégészeti gondozásban kontrollálható a betegség.

Szerző: Deák Viktória, szigorló hallgató Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar
Lektorálta: Dr. Somogyvári Krisztina, egyetemi adjunktus PTE KK Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika
Kép forrása: Intuitive Surgical, Sofmedica Hungary közvetítésével

Felhasznált irodalom:

• Somogyvári K és mtsai. Transzorális robotsebészeti beavatkozások indikációi és eddigi tapasztalataink. Magyar Onkológia. 2024; 68:207–213.
• GLOBOCAN 2022 – Global Cancer Observatory – Hungary Fact Sheet.
• Lörincz BB, Jowett N, Knecht R. Decision management in transoral ro¬botic surgery: Indications, individual patient selection, and role in the multi¬disciplinary treatment for head and neck cancer from a European perspec¬tive. Head Neck 38(Suppl 1). 2021; :2190–2196.
• Golusinski W. Functional organ preservation surgery in head and neck cancer: transoral robotic surgery and beyond. Front Oncol. 2020; 9:293
• Ferris RL et al. Phase II Randomized Trial of Transoral Surgery and Low-Dose Intensity Modulated Radiation Therapy in Resectable p16+ Locally Advanced Oropharynx Cancer: An ECOG-ACRIN Cancer Research Group Trial (E3311). J Clin Oncol. 2022; 40, 138-149.
• Hussain T. Patient benefit and quality of life after robot-assisted head and neck surgery. Laryngorhinootologie. 2022; 101(S 01):160–185.