A HIV kezelése napjainkban

A HIV-fertőzés kezelése terén gyorsan fejlődik az orvostudomány, az új szerek elérhetősége és az új klinikai adatok tanulmányozása a jövőben is változást hozhat a terápiás lehetőségekben. Hazánkban jelenleg a HIV-pozitív páciensek számára, a fővároson kívül vidéki HIV-decentrumokban (Debrecen, Miskolc, Pécs) is biztosítva van a térítésmentes, korszerű ellátás.

A HIV-fertőzés esetén elsődlegesen alkalmazandó ún. antiretrovirális terápia (ART) célja a jó életminőség elérése és fenntartása, vírus replikáció tartós gátlása, az immunrendszer megőrzése vagy helyreállítása, a fertőzés terjedésének megakadályozása. Napjainkban már - korai fázisban megkezdve - a kezelés jelentősen javítja a betegség hosszú távú prognózisát, csökkenti a komorbiditásokat, és hatékonyan megelőzi a vírus terjedését.

Kezelés nélkül az átlagos túlélés a HIV-fertőzést követően 10-11 év, míg az AIDS stádiumában kezelés nélkül kb. 6-9 hónap. A napjainkban elérhető terápia lehetővé teszi, hogy egy HIV-fertőzött személy akár a HIV-negatív emberekkel azonos élettartamot éljen, ha:

• a fertőzöttséget korán diagnosztizálják
• időben elkezdik a kezelést
• a gyógyszereket a HIV-pozitív személy rendszeresen és pontosan szedi

A jól beállított terápia csökkenti a vírusszámot kimutathatatlan szintre. A vírusszuppresszió nemcsak megőrzi/visszanyeri az immunrendszer működőképességét és ezáltal javítja a beteg egészségi állapotát, hanem meg is akadályozza a HIV továbbadását, átvitelét másokra.

A HIV-terápia megkezdése

A páciensnek minden esetben bele kell egyeznie a kezelésbe és az azt követő rendszeres ellenőrzésekbe.

Terápia indítás előtt szükséges egy teljes alap állapotfelmérés. Ennek részei:

• Rutin laborvizsgálat során vérképet, vesefunkciót, vérzsírszinteket, szénhidrát háztartást (vércukor, HgbA1c) ellenőriznek, teljes vizelet vizsgálat szükséges.
• Fertőző betegségek szűrése: TBC, hepatitis vírusok, szifilisz.
• Nőknél méhnyakrák szűrés.
• Vérnyomásmérés, testsúlyrögzítés, csontsűrűség-mérés, szemfenék vizsgálat.
• Hasi ultrahang
• Kognitív funkciók szűrése

HIV-specifikus vizsgálatok:

• HIV vírusterhelés vizsgálat,
• CD4 sejtszám meghatározás,
• genetikai rezisztencia vizsgálat.

A jelenlegi irányelvek szerint a kombinált antiretrovirális terápia (ART) mihamarabbi elindítása javasolt, mely minden fertőzöttnek javasolt (független a CD4+ sejtszámtól). Kivételt képez, ha tuberkulózis vagy cryptococcus meningitis kapcsán derül fény a HIV-fertőzésre, ezekben az esetekben a kezelés indítása halasztandó.

A terápia megkezdése után 3 havonta klinikai, immunológiai és 6 havonta virológiai kontroll vizsgálatok szükségesek. Ezek során fontos kiszűrni a gyógyszertoxicitást és meg kell győződni a virológiai szuppresszióról, azaz a vírusellenes terápia hatásosságáról is.

Ez is érdekelheti Az első kérdések diagnózis után

A kombinált antiretrovirális terápia

Hat nagy hatástani csoportba sorolhatóak az orális antiretrovirális terápiában jelenleg elérhető készítmények:

1. nukleozid/nukleotid reverztranszkriptáz gátlók (NRTI)
2. nem-nukleozid reverztranszkriptáz gátlók (NNRTI)
3. proteáz inhibitorok (PI)
4. entry/fúzió inhibitorok
5. CCR5 koreceptor antagonisták
6. integráz inhibitorok

A standard antiretrovirális kezelés két NRTI-t és egy harmadik, magas hatékonyságú komponenst tartalmaz. A megfelelő kombináció kiválasztása több személyre szabottan, több szempont alapján történik. Ehhez az alábbi tényezőket kell figyelembe venni:

• HIV típusa
• vírusmennyiség mértéke
• gyógyszerallergia
• a beteg által szedett egyéb szógyszerek, a gyógyszer-interakciók elkerülése érdekében
• korábban PrEP (a HIV-fertőzés elleni prevenciós készítmény) használat
• a páciens együttműködése, elszántsága
• étkezési szokások, munkabeosztás, tabletták száma
• aktuális vagy tervezett terhesség
• meglévő alapbetegségek: vese, szív-érrendszeri megbetegedések, vérzsírértékek, depresszió, cukorbetegség, csontritkulás
• további infekciók esetleges fennállása (pl. hepatitis-vírusok)
• családi anamnézis (hajlam pl. vese- vagy szív-érrendszeri megbetegedésre)

A terápia hosszú távú sikerének kulcsa a gyógyszerszedés pontossága. A 95% feletti terápiakövetés szükséges az eredmények fenntartásához és a rezisztencia kialakulásának megelőzéséhez. Ellenkező esetben a készítmény vírussal szembeni hatása csökken, a beteg állapota romlik. A betegoktatás, a mellékhatások kezelése és a szociális támogatás elengedhetetlen a jó együttműködés kialakításához.

Hosszú hatású injekciós HIV-kezelések

Napjainkban egyre többet hallunk az injekciós HIV-kezelésekről, melyek jelentős újítást jelentenek a terápia területén. A hosszú hatástartamú injekciós terápia jó alternatíva lehet az orális antiretrovirális terápia (ART) helyettesítésére azoknál a betegeknél, akiknek nehézséget okoz a tabletták lenyelése, a gyógyszerek otthoni tárolása, vagy akik a napi adagolás helyett hosszú hatású, injekciós terápiát részesítenék előnyben.

Az injekciós terápiák (a cabotegravir-rilpivirin kombináció és a lenacapavir) legfőbb előnye, hogy hosszú hatásúak, nincs szükség a napi szintű gyógyszerszedésre, ezáltal javíthatják a terápiahűséget és csökkenthetik a vírusrezisztencia kockázatát.

Cabotegravir + Rilpivirin kombinált terápia

Az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) 2020 decemberében engedélyezte a kombinációt, HIV-1 fertőzöttek számára. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az intramuszkulárisan cabotegravirt és rilpivirint kapó személyek hasonló virológiai szuppressziót tudnak fenntartani, mint azok, akik standard kezelést kaptak, amennyiben megfelelnek bizonyos kritériumoknak. Ezek az alábbiak:

1. Virológiailag szupresszáltnak kell lenniük, azaz korábban legalább 6-12 hónapig stabil orális kezelési rendet kell alkalmazniuk.
2. Nincsenek dokumentált vagy feltételezett rezisztencia-mutációik, amelyek befolyásolják a cabotegravir vagy a rilpivirin aktivitását. Ideális esetben a betegeknek a korábbi antivirális gyógyszeres terápiák során nem fordult elő virológiai kudarc, azonban bizonyos szerzett rezisztencia-mutációk (pl. K103N) elfogadhatók.
3. A HIV-fertőzött fogadja el és tartsa be az injekciók beadásához szükséges klinikai viziteket, mivel az injekciókat csakis egészségügyi szakember adhatja be, otthoni vagy önbeadásra nem engedélyezték.
4. A gyógyszerkölcsönhatásokat is figyelembe kell venni annak meghatározásában, hogy a beteg alkalmas-e a kezelésre. Nem adható pl.: rifamicinek (rifampin, rifabutin), bizonyos görcsgátlók (karbamazepin, fenobarbitál), orbáncfű, dexametason (egynél több adag esetén), illetve bizonyos szívritmuszavarokat (megnyúlt QT-szakasz, torsade de pointes) okozható terápiák esetén, vagy akiknek a kórtörténetében ilyen állapotok szerepelnek.
5. Fenékimplantátummal vagy töltőanyaggal rendelkező betegek számára az injekciók nem feltétlenül jöhetnek szóba.

A cabotegravir-rilpivirin kombináció 4 vagy 8 hetente alkalmazandó, intramuszkulárisan, elülső farizomba. Mindkét injekciót egyidőben kell beadni.

Ha aggályok merülnek fel a hosszú hatástartamú injekciós kezelés tolerálhatóságával kapcsolatban, a beteg kaphat szájon át szedett cabotegravirt és rilpivirint naponta egyszer egy hónapon keresztül, mielőtt áttérne az injekciós terápiára. A vírusszintet havonta monitorozni kell, amíg egyértelművé válik, hogy a vírusszuppreszió fennmarad ezen hatóanyagok alkalmazása mellett is.

Ha az adagok kimaradnak, a betegeknél növelkszik a virológiai rezisztencia kialakulásának esélye. Amennyiben a következő tervezett adagig több mint hét nap telik el, a betegnek szájon át cabotegravirt és rilpivirint kell szednie a kihagyott idő áthidalására.

Ha az injekciós terápiát bármilyen ok miatt le kell állítani, az utolsó injekció beadását követő egy hónapon belül egy újabb, teljes ART-kezelést kell elkezdeni.

A mellékhatásokat megvizsgálva elmondhatjuk, hogy általában jól tolerálható készítmények, azonban gyakoriak az injekció beadásának helyén fellépő helyi reakciók, a fájdalom, a bőrpír és a duzzanat. Keményedés, csomók, véraláfutás és viszketés is előfordulhat. Többsége néhány napon belül spontán elmúlik. Egyéb mellékhatások is előfordulhatnak, de általában enyhék és nem specifikusak (pl. láz, fáradtság, fejfájás, izomfájdalmak, hányinger, alvászavarok, szédülés és kiütés).

Azoknál a betegeknél, akiknél májbetegség áll fenn, vagy a kezelés előtt jelentősen megemelkedett transzaminázszinttel rendelkeznek, gyakoribb májfunkció-ellenőrzés javasolt.

Lenacapavir

Az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) 2022-ben engedélyezte olyan felnőttek számára akiknél többszörös gyógyszerrezisztencia áll fenn.

A lenacapavir az első hosszú hatású kapszid inhibitor, amelyet félévente egyszer injekció formájában kell beadni. Egy szájon át szedett indító terápiát (1., 2., 8. napon) követően a 15. napon adható be az első dózis, a hasfal bőre alá, legalább 5 cm távolságra a köldöktől.

A következő gyógyszerekkel tilos együtt alkalmazni:

• rifampicin (bizonyos bakteriális fertőzések kezelésére, mint a tuberkulózis)
• karbamazepin, fenitoin (görcsrohamok megelőzésére használt gyógyszerek)
• közönséges orbáncfű vagy más gyógynövények, amelyek depresszió és szorongás kezelésére alkalmazhatók

A leggyakoribb mellékhatások az injekció beadásának helyén fellépő reakciók és a hányinger voltak.

A lenacapavirt jelenleg vizsgálják HIV-megelőző kezelésre (PrEP) is.

A vakcinafejlesztés helyzete

Ígéretes kutatások és klinikai vizsgálatok zajlanak világszerte a HIV elleni védőoltás kifejlesztése céljából, azonban a vírus rendkívüli genetikai változékonysága és az immunrendszerrel való komplex kölcsönhatásai miatt a hatékony vakcina létrehozása továbbra is kihívást jelent. Jelenleg nincs engedélyezett HIV-vakcina.

Ez is érdekelheti HIV-fertőzöttek száma Magyarországon

WEBBeteg
Szerzőnk: Dr. Sándor Éva, infektológus