Sürgősségi fogamzásgátlás: vénnyel vagy vény nélkül?

Magyarországon továbbra is vényköteles maradt az a sürgősségi fogamzásgátló készítmény, amelyet – az Európai Bizottság januári döntése alapján – 2015. március 31-e óta már szabadforgalmú szerként lehet megvásárolni az Európai Unió 28 másik tagországának patikáiban.

A hozzáférhetőség kérdése azért is lényeges, mert a sürgősségi fogamzásgátlásban az időtényező nagyon fontos. Ezek a peteérést késleltető, a teherbeesést megakadályozó készítmények a védekezés nélküli aktust követő 24 órában a leghatékonyabbak, ezért is célszerű, hogy minél hamarabb és könnyebben jussanak hozzá az érintettek. Felmerült azonban más egyéb kérdés is ezzel kapcsolatban: Elősegíti-e a felelőtlen szexuális viselkedést, ha az esemény utáni tabletta vény nélkül kapható? Kell-e egy felnőtt nőnek orvossal konzultálnia egy egyébként biztonsággal alkalmazható készítményről?

Az Európai Bizottság döntése – amely az Európai Gyógyszerügyi Hivatal (EMA) bizottsága, a CHMP 2014. novemberi ajánlása alapján született meg – nem volt kötelező érvényű az uniós tagországokban, így minden tagország maga dönthette el, hogyan szeretne eljárni a kérdésben. Így állhatott elő az a helyzet, hogy bár korábban a sürgősségi fogamzásgátló tabletta Magyarországon kívül még négy másik, többnyire konzervatív országban (Horvátország, Lengyelország, Németország és Olaszország) is vényköteles volt, mára azonban – az Emberi Erőforrások Minisztériumának 2015. januári jogszabály-módosítása értelmében – csak hazánkban maradt vényköteles az uliprisztál-acetát hatóanyagot tartalmazó készítmény kiváltása. (Egy EU-s tagországban, Máltán nem forgalmazzák a készítményt.)

Az uniós döntés és a magyar válasz ismét felszínre hozott több, a sürgősségi fogamzásgátlással kapcsolatos szakmai és etikai vagy társadalompolitikai kérdést.

Kockázatok és mellékhatások

A minisztérium – döntése indoklásában – a 30 milligramm uliprisztál-acetátot tartalmazó sürgősségi fogamzásgátló tabletta betegbiztonsági kockázataira hivatkozott: a nem kívánt terhesség ellen a védekezés nélküli aktust követő 5 napon (120 óra) belül védő készítmény biztonságos alkalmazása a tárca képviselői szerint csak az orvosi és gyógyszerészi ellátás együttes jelenléte mellett garantálható. A fokozott betegbiztonság mellett szól többek között, hogy bizonyos esetekben – például a készítmény összetevőivel szembeni allergia, súlyos asztma vagy májbetegség – nem feltétlenül ajánlott ezzel a módszerrel élni. A tabletta többszöri, egymást követő használata esetén pedig akár komoly szövődmények – felborult menstruációs ciklus, vérzészavarok, következményes gyulladások – is felléphetnek.

Azoknak, akik két hónapon belül kétszer is éltek ezzel a tablettával, egészen biztosan érdemesebb a rendszeresen szedendő fogamzásgátló készítményeket választania a nem kívánt terhesség elleni védekezéshez. A vénynélküliség ellen érvelők hozzáteszik még: a jelenlegi hazai rendszerben lehetetlen lenne ellenőrizni, hogy ki és milyen gyakran vesz be sürgősségi fogamzásgátló tablettákat.

Az International Consortium for Emergency Contraception 2012-es „Sürgősségi fogamzásgátlás – Irányelvek orvosok és egészségügyi ellátó hálózatok számára” címet viselő szakmai tájékoztatójának megállapításai között ugyanakkor azt olvashatjuk, hogy a készítmény

• használatának nincs orvosilag alátámasztott ellenjavallata;
• használatához nincs szükség semmilyen vizsgálatra vagy laboratóriumi tesztre;
• nincs szükség tervezett utánkövetésre használata után;
• a sürgősségi fogamzásgátló tabletták orvosilag komoly szövődményeket nem okoznak, de mellékhatásuk lehet (fejfájás, hasi fájdalom, hányinger, stb.);
• a sürgősségi fogamzásgátló tabletták akkor sem jelentenek veszélyt, ha véletlenül egy már megfogant terhesség esetén használják azokat, nincs káros hatása a magzatra, a már kialakult terhességet nem szakítja meg

Természetesen – mint minden gyógyszert – a sürgősségi fogamzásgátló tablettát is az előírásoknak megfelelően kell alkalmazni, és az esetek egy részében előfordulhatnak mellékhatások vagy allergiás reakciók, ugyanakkor a szakirodalom alapján megfelelően biztonságos készítményről van szó.

A biztonságos alkalmazás kérdését érinti az az elképzelhető eset is, hogy a hazai vénykötelesség miatt a páciens a környező országokban könnyebben és gyorsabban szerzi be a készítményt, de a nyelvi akadályok miatt nem kap megfelelő tájékoztatást az alkalmazás módjáról, illetve az esetleges mellékhatásokról.

Fontos látni azt is, hogy a vény nélküli forgalmazás – az európai példák alapján – nem jelenti feltétlenül a kontroll teljes hiányát. Számos országban gyógyszerészi konzultációhoz kötik a készítmény kiadását, máshol pedig az életkori megszorításokkal árnyalják tovább a szabályozást, azaz 15 illetve 16 éves kor alatt írnak elő az idősebbekre vonatkozó szabályoknál szigorúbb eljárást (lásd keretes írásunkat).

A WEBBeteg.hu által megkérdezett Dr. Párducz László elsősorban az esemény utáni tabletták szélesebb körű használatával járó előnyöket emelte ki a veszélyek helyett. – El kell ültetni a köztudatban, hogy nem kell várakozni, kétségbeesni védekezés nélküli szeretkezés után, hiszen erre is van megoldás.

A Magyar Család és Nővédelmi Tudományos Társaság Elnöke, a Magyar Gyermeknőgyógyász Társaság Alelnöke szerint a sürgősségi fogamzásgátlók nem széleskörű használatának két fő oka van. Az egyik az ismeretek hiánya. Az információkhoz való limitált hozzáférés különösen a szociálisan hátrányos helyzetűekre jellemző, ugyanakkor az orvosok egy része sem rendelkezik elég ismerettel a készítményekről és hatásmechanizmusukról. A másik fő ok a korlátozott hozzáférés, amely elsősorban a vénykötelességet előíró szabályozás miatt jellemző, bár Dr. Párducz elismeri a költségek szerepét is.

Nem abortusz

Az „esemény utáni tabletta” etikai megítéléséhez fontos információ, hogy a sürgősségi fogamzásgátló esetében nem terhességmegszakításról van szó.

– Fontos tudnivaló és érv a vény nélküli hozzájutás szempontjából, hogy a sürgősségi fogamzásgátló tablettának nincs káros hatása a magzatra, nem szakítja meg a kialakult terhességet. A tabletta hatása nem más, mint a peteérés gátlása, így egy esetlegesen kialakult terhesség beágyazódását nem akadályozza meg – mondta el Dr. Párducz László. Ebben az esetben tehát még azt megelőzően történik gyógyszeres beavatkozás, hogy a petesejt megtermékenyült és beágyazódott volna, a leendő embrió pedig elkezdett volna kifejlődni. A készítmény a peteérést (ovuláció) késlelteti, megakadályozva ezzel a sikeres megtermékenyítést. Abban az esetben, ha a megtermékenyülés már megtörtént, a tabletta bevétele nem vált ki semmilyen hatást, azaz nem okoz művi abortuszt.

A készítmény a védekezés nélküli aktust követő 24 órában a leghatékonyabb, ezért is lehet amellett érvelni, hogy a nem kívánt terhességeket egy vény nélkül, valóban gyorsan és egyszerűen hozzáférhető készítménnyel lehet a leginkább megelőzni (leszámítva persze a hagyományos fogamzásgátló tabletták és más védekezési módszerek rendszeres és megfelelő alkalmazását). A széleskörű felhasználhatóságot nagyban elősegítené a könnyű hozzájutás, így a nem tervezett terhesség elkerülhető lenne – mondta Dr. Párducz.

Elősegíti-e a felelőtlen szexuális viselkedést, ha vény nélkül is elérhető a sürgősségi fogamzásgátló tabletta?

A sürgősségi fogamzásgátló tabletták vényköteles forgalmazásának fenntartása mellett érvelők komoly érve, hogy a készítmény könnyen elérhetővé tétele arra ösztönözné elsősorban a fiatalokat, hogy kevesebb figyelmet fordítsanak a megelőző védekezésre. Ennek megítélésében a hazai példák hiányában kénytelenek vagyunk az Egyesült Államokból származó felmérésekre támaszkodni (ahol szintén vény nélkül hozzáférhető az esemény utáni tabletták többféle típusa).

Az amerikai járványügyi hivatal (CDC) 2006 és 2010 között felvett adatai alapján a 20-24 éves női korosztály élt a leginkább a sürgősségi fogamzásgátló tabletták által nyújtott terhességmegelőzési lehetőséggel. A CDC felmérésében részvevő nők 59 százaléka csak egyszer élt ezzel a lehetőséggel, és csak 24 százalékuk használta életében már kétszer is a tablettát. Kettőből nagyjából egy hölgy azért használt sürgősségi fogamzásgátló tablettát, mert félt, hogy az általa alkalmazott fogamzásgátló módszer ellenére is terhes lesz, ugyanennyien pedig amiatt alkalmazták a tablettát, mert sehogyan nem védekeztek.

A Gyermekgyógyászok Amerikai Akadémiája (AAP) legutóbbi, 2012-es állásfoglalása szerint a sürgősségi fogamzásgátló tabletták alkalmazása nem növeli a védekezés nélkül lefolytatott szexuális aktusok számát. A James Trussell, Elizabeth Raymond és Kelly Cleland által publikált legutóbbi – 2013. decemberi – összefoglaló cikk ugyancsak arra a következtetésre jutott, hogy a sürgősségi fogamzásgátló tabletták szélesebb körű elérhetősége nem növeli a megfelelő védekezés nélküli aktusok számát (vagyis például a serdülőkorúak felelőtlen viselkedését). Ennek a következtetésnek mindössze egyetlen randomizált klinikai vizsgálat eredményeinek újbóli elemzése mondott némileg ellent.

Azok, akik ellenzik, hogy a sürgősségi fogamzásgátló tabletták kizárólag vénnyel legyenek elérhetőek, főként a fenti tanulmányok eredményeit hangoztatják. A CDC fentebb már említett felmérésében például a 15–19 éves lányokra vonatkozó adatokat is külön kielemezték, és azt találták, hogy mindössze 14 százalékuk alkalmazott már sürgősségi fogamzásgátló tablettát, ami nem egy túl magas arány.

A CDC álláspontjával nem mindenben megegyező következtetésre jutott az Obstetrics & Gynecology című folyóiratban 2000 júliusában megjelent kutatás eredménye. Itt szintén kifejezetten a fiatalabb korosztályt (16-24 éves lányok) vizsgálták, és azt találták, hogy azok a résztvevők, akiknél a vizsgálat idejére korlátlanul elérhetővé tették a sürgősségi fogamzásgátló tablettákat, valamivel hajlamosabbá váltak a kevésbé biztonságos fogamzásgátló módszerek alkalmazására. A védekezés nélküli szexuális aktusok száma azonban ebben a csoportban sem volt magasabb, szemben azokkal a lányokkal, akiket egyszerűen csak szexuális felvilágosításban részesítettek, de nem adtak nekik sürgősségi fogamzásgátló tablettákat.

Dr. Párducz László a fiatalok szexuális szokásaival kapcsolatosan a kérdés más oldalát emelte ki: - Az első kismedencei vizsgálatnál a félelmet csak fokozza a bűntudat, ha védekezés nélkül éltek nemi életet a fiatalok. A kismedencei vizsgálat elhalasztása elősegítheti a bizalom kialakulását, amit csak fokozni tudnánk megfelelő felvilágosítással és a tabletták vény nélküli hozzáférésének engedélyezésével.

Idézett tanulmányok:

Emergency Contraception, Policy Statement, American Academy of Pediatrics
Emergency Contraception: Advance Provision in a Young, High‐Risk Clinic Population, Obstetrics & Gynecology
Emergency Contraception: A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy

(WEBBeteg)