Soha többé! - Egy orvosi műhiba részletes története

Szerző: WEBBeteg - Fazekas Erzsébet

Az elkövetett orvosi műhiba beismerése- Matthijs Buikema holland újságíró cikke Gerda Zeeman nőgyógyász vallomása alapján.

Gerda Zeeman vallomása

Gerda Zeeman nőgyógyász-perinatológus

Gerda Zeeman 1985-93 között járt az amszterdami Vrije Universiteit orvosi karára, majd 3 évet a texasi egyetem szülészeti, nőgyógyászati, meddőségi klinikáján töltött Houstonban kutatói ösztöndíjjal. 1994-től a híres Baylor Klinikán dolgozott nőgyógyászként, majd a dallasi Parkland Memorial Kórházban szerzett perinatológus képesítést.

2002-ben visszatért Hollandiába, az Isala kórházban (Zwolle) kapott állást. 2004 óta a groningeni egyetemi központban (Universitair Medisch Centrum) perinatológus. 2008 óta, szakértőként, az orvosi műhibákkal foglalkozó „Missers” című holland tévéműsor állandó szereplője.

Nagy hangsúlyt helyezek a (beteg)biztonságra. Az Egyesült Államokból hoztam magammal ezt a szemléletet, ottani tanulmányaim során ismertem, majd szoktam meg az állandó éberséget. Az amerikai orvosok ugyanis mindig nagyon ’résen vannak’, nehogy hibázzanak. A műhibaperek kultúrája nem is igen hagy számukra más választási lehetőséget.

Mindez persze azzal az előnnyel jár, hogy minden apró részletre nagyon ügyelnek, különösen azokon a pontokon, olyan eseteknél, ahol a hiba végzetes következménnyel járhat.

Iparkodom észrevenni az összes figyelmeztető jelet, a kollégáknak is gyakran mondom, vegyék számításba, hogy adott terápiában, eljárásban mi jelenthet súlyos, vagy akár csak apró kockázatot. Ezért aztán, amikor egyszer csak az ember maga követ el hibát, szinte el sem akarja hinni, hogy ez igaz és megtörténhetett vele.

Egy napon egy hetedik hónapban járó terhes keresett fel. Az ultrahangvizsgálatot végző kolléga küldte hozzám, mert a magzat elhelyezkedése miatt nem látta jól a szívét. Nem feltételezett semmi rendkívülit, ám mivel nem tudta megvizsgálni, azt kérte, ellenőrizzem én is, hogy minden rendben van-e. Az ultrahangfelvételt látva azonnal átfutott rajtam, valami baj van, ámde képtelen voltam megmondani, pontosan mi lehet az.

A szívet feltérképező UH felvételeket minden esetben nagyon nehéz értelmezni, értékelni. Az irodalom is beszámol róla, hogy bizonyos állapotokat, eltéréseket nehéz észrevenni, különösen akkor, ha a magzat sokat mozog. De gondot okozhat, hogy egyre testesebbek, kövérebbek az anyák, és az izomzat mellett a hason felszaporodó háj miatt kevéssé láthatóak tisztán a magzati szervek részletei.

Tehát van egy sor olyan tényező, ami nehezíti, olykor szinte lehetetlenné teszi, hogy észre lehessen venni egy adott kóros állapotot. Ezzel semmiképpen nem akarok felmentést keresni mindarra, ami történt, ám azon a napon valami más is rossz irányba vitte a dolgokat.

Nem volt rutin a szakmai együttműködés

Ha nem vagyunk teljesen biztosak abban, hogy mit látunk, de már gyanút fogtunk, pláne ha rendellenességet veszünk észre, ha konkrét probléma lehetősége merül fel, az a szokás, hogy szólunk a gyermek-kardiológusnak, jöjjön, nézze meg a magzat szívét és ha szükséges, tervezzük meg a további teendőket, az esetleges kezelés menetét.

Azon a bizonyos napon éppen így jártunk el – egy másik páciens esetében. Amikor azonban az előző terheshez odahívtam a kardiológust, úgy éreztem, kicsit bosszankodik, türelmetlen. Ugyanis nem volt egyszerű összeegyeztetni sok feladatunk mellett az időbeosztásunkat – és mivel nem volt rutin ez a típusú együttműködés, inkább szívességkérésnek hatott. Ezzel a „konzíliummal” fel is borítottuk a poliklinika szigorú működési rendjét.

Végül egy kis idő elteltével a kardiológus csak időt szakított a betegemre, megnézte a leletet, értékelte a helyzetet. Most hát ott álltam a dilemma előtt, hívjam-e megint ugyanezt a kardiológust, hagyja félbe saját munkáját, hogy segítsen.

Erősen haboztam, attól tartottam, ez a második telefon már esetleg vitatkozásba torkollna, főleg akkor kapnék szemrehányást, ha kiderül, hogy teljesen rendben van a magzat szíve, és valójában fölöslegesen zavartam. Ezért aztán úgy döntöttem, inkább egy nőgyógyász kollégát hívok konzultációra.

Betegjogi képviselők

A betegjogi képviselő a betegek - az egészségügyi törvényben meghatározott - jogainak védelmét látja el, valamint feladata az is, hogy segítsék őket jogaik megismerésében és érvényesítésében. Betegjogi képviselő >>

45 percen át elemeztük az ultrahang-felvételt és arra a következtetésre jutottunk, hogy nincs semmi baj. Ezt azonban nehezen hitte el a házaspár, hiszen látták rajtam a bizonytalanságot. Azzal akartam megnyugtatni őket, hogy egy héttel későbbre újabb vizsgálatot ajánlottam. Ma már tudom, valójában azért szorgalmaztam az újabb, műsoron kívüli találkozót, hogy a leendő szülőket és saját magamat is meggyőzzem, minden rendben van.

Az ilyen helyzetek általában azzal a kockázattal járnak, hogy az ember főleg azokat a részleteket figyeli, amelyek adott feltevését támasztják alá. Tehát újabb 30 percig elemeztem az ultrahang-felvételt, s mivel továbbra sem találtam semmit, ezért megint csak azt tudtam mondani a szülőknek, hogy minden a legnagyobb rendben. Sőt, azt is mondtam, nem is kell már visszajönniük, szükségtelen a felülvizsgálat.

Megsértették a tüdőartériát és a baba elvérzett

Pár hónappal később levelet kaptam a házaspártól. Négy oldalon keresztül részletezték, hogy mi történt velük. Meghalt a kisbabájuk. Egy hónappal idő előtt, de komplikációk nélkül jött világra. Annyira rendben ment minden, hogy - az anyával együtt - még aznap hazaengedték a kórházból.

Otthon azonban a szülők aggódni kezdtek, mert feltűnt nekik, hogy a baba kezei kékre színeződtek, ráadásul nem fogadta el a táplálást. Hívták azonnal a szülészt, majd a háziorvost, ám mindketten határozottan állították, nincs semmi gond. Egy hétre rá viszont már azt vették észre, hogy a baba hamuszürke. Ekkor a háziorvos mentőt hívott és beszállíttatta a mi központunkba.

A tájékoztatáshoz való jog

A tájékoztatás nem egyirányú folyamat és egyszeri esemény, a betegnek ugyanis joga van ahhoz, hogy tájékoztatása során további kérdéseket tegyen fel. A tájékoztatáshoz való jog >>

Itt megállapították, hogy rendellenesen helyezkednek el a baba artériái, azaz a tüdőartéria az aorta helyén van, és fordítva. Még aznap éjjel megoperálták, de messze nem olyan ideális körülmények között, mint kellett volna. Intézetünk nincs felkészülve ilyen komplikált műtétekre, ezért itt hiányoznak az optimális feltételek.

Először is, a gyerek nem volt stabil állapotban, másodszor, mindez a hétvégén történt, az ügyeletben pedig a sürgősségi csapat dolgozott, akik nincsenek hozzászokva, hogy ilyen aorta-artéria áthelyező műtétet végezzenek pici gyereken. Ennek ellenére maga a műtét jól sikerült, ám végül mégis szerencsétlenül végződött. Amikor a kulcscsont fölött egy sztentet helyeztek be, véletlenül megsértették a tüdőartériát és a baba elvérzett.

Másképpen is történhetett volna

A szülők azért írták a levelet, hogy végigvehessék velem újra az egész történetet. Annak idején látták ugyanis rajtam a bizonytalanságot. Miért is nem tettem akkor többet? – tették fel a kérdést. Levelük összetörte a szívem, hiszen azonnal rájöttem, mindez másképpen is történhetett volna.

Nemcsak jog, kötelezettség is!

Bár kevesen vannak tisztában vele, a betegnek nem csak jogai, hanem kötelességei is vannak kivizsgálása és kezelése során. Nemcsak jog, kötelezettség is! >>

Ha odahívtam volna a gyermekkardiológust, előbb fény derül az ér-transzpozícióra. Vagy a kardiológus további vizsgálatokat rendelt volna el, csak azért, hogy egyértelmű bizonyosságot nyerjünk. Akkor a szülést a mi központunkban vezettük volna le, és azonnal kéznél lett volna a megfelelő szakmai team. Közvetlenül megszületése után a szívébe lehetett volna helyezni egy gyógyszerrel átitatott sztentet, hogy a billentyű nyitva maradjon, úgy hogy az oxigénben dús és az elhasznált vér keveredni tudjon.

Pár nap után a baba elég stabil lett volna ahhoz, hogy felkészült specialistákból álló csoport végezze el a szükséges éráthelyező műtétet. Tapasztalat szerint az efféle operációknak meglepően jó a prognózisa. Több mint valószínű, hogy ez a kisgyerek normális, átlagos életet élhetett volna. Bárcsak odahívtam volna akkor a gyermekkardiológust!

Őszintének, nyíltnak kell lennem!

Néhány napra volt szükségem, hogy helyükre kerüljenek bennem a dolgok, az érzelmek, gondolatok, s akkor vettem a bátorságot, válaszoltam a szülőknek. Megírtam, mennyire sajnálom, hogy ez megtörténhetett, s hogy milyen szívesen beszélném meg velük az ügyet személyesen. Az igazság az, nagyon tartottam, sőt rettegtem ettől a találkozástól. Abban sem voltam biztos, vajon milyen mélységig kell a részletekbe beavatnom őket.

Természetesen leginkább a reakciójuktól tartottam. Mindennek tetejében, éppen a találkozónk megjelölt időpontja előtti napon szerepeltem a tévében, egy olyan műsor szakértőjeként, amely orvosi műhibákkal foglalkozott. Az adásban egy olyan esetet elemeztünk, amelyben az orvosok váltig azt állították, hogy képtelenség volt felismerni a betegnél a hasnyálmirigyrákot, holott teljesen egyértelműen látszódott a tumor.

A tévéműsorban azt fejtettem ki, hogyan kell az orvosnak eljárnia, amikor nem ismer fel, vagy félrediagnosztizál valamit. Mindezt abban a tudatban mondtam, hogy a rákövetkező napon a saját tévedésemről kellett beszélnem az érintettekkel.

Ha az orvosok beismerték volna azt, hogy elnézték a tumort, sokkal kevésbé lett volna fájdalmas az áldozat családjának - mondták a hozzátartozók. Tehát nincs más választási lehetőség, saját esetemben is őszintének, nyíltnak kell lennem.

Nem volt vádaskodás

Eléggé furcsállottam, hogy semmit nem vetettek a szememre, nem okoltak semmiért. A szülők beletörődtek, hogy ez így esett meg. Egyszerűen csak egészen pontosan szerették volna megérteni, valójában mi is történt. Meg arra voltak kíváncsiak, mit fogok tenni, hogyan csökkentem annak esélyét, hogy ugyanez, ugyanígy megismétlődjön máskor is a jövőben.

Azt mondtam nekik, hogy a kórházon belül a különféle munkacsoportok képviselői összeülnek és megteremtik a szervezeti kereteit annak, hogy konzíliumot lehessen tartani. Arról is beszámoltam, hogy nagyon harmonikus és eredményes volt a gyermekkardiológussal való egyeztetés. Nem volt feszültség, ujjal mutogatás a másikra, semmi olyan nem történt, amitől eleinte nagyon tartottam. Éreztem a szándékát, hogy ő is azon van, az átszervezés nyomán sikerüljön közösen ellátnunk a kritikus, kétséges ügyeket.

A szülőkkel való második találkozáson már arról tudtam beszámolni nekik, hogy kidolgoztuk a speciális konzultáció feltételeit, kereteit. Ezen túl, ha beteget küldünk hozzájuk, módot találnak az azonnali vizsgálatra. Ezzel a megoldással mind a mai napig, mindenki elégedett.

Nagyszerű érzés volt visszanyerni a bizalmukat

Amikor harmadszor találkoztam a szülőkkel, arról beszéltek nekem, megérlelődött bennük a döntés, szeretnének ismét gyereket vállalni. Legnagyobb meglepetésemre engem kértek fel rá, hogy vezessem végig a terhességet, és majd a szülést is, ha eljön az idő.

Úgy éreztem, másodszor kaptam esélyt, lehetőséget arra, ha egyáltalán lehet ezt így megfogalmazni, hogy jóvátegyem azt, ami olyan tragikusan elromlott az első esetben, azon a bizonyos napon a vizsgálatnál. Természetesen vállaltam a felkérést, és azóta egy egészséges kisfiúk született.

Matthijs Buikema holland újságíró interjúi az orvosi műhibákról

Gerda Zeeman nőgyógyász, perinatológus vallomását Matthijs Buikema holland újságíró jegyezte fel. Dolgozata az egészségügyi újságírók számára 2010-ben indított Európai Uniós versenyen, holland nemzeti győztes munkaként szerepelt. A főként a betegjogok és a beteg-biztonság témaköre iránt érdeklődő újságíró 12 olyan orvossal készített interjút, akik a nyilvánosság előtt is vállalták tévedésüket. Bevallották, hogy műhibát követtek el, mert úgy vélik, az őszinteség nem csak példát mutat, de segít másoknak is elkerülni a hasonló hibákat.

A Soha többé címen összegyűjtött vallomások igen ellentétes reakciókat váltottak ki Hollandiában (http://www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/Producten/Dit-Nooit-Meer.htm). A viharos fogadtatás, a nagy médiafigyelem következtében azonban érzékelhetően megindult valami változás a holland kórházakban. A 12 történet ugyanis plasztikusan megmutatja, mi működik rosszul, és rávilágít arra, hogy az orvosok egyáltalán nem tévedhetetlenek, náluk is előfordulhatnak általános emberi hibák (figyelmetlenség, feledékenység, hanyagság).

Azonban aki szembesül saját hibáival, észreveszi hol a buktató, könnyebben kerülheti el ugyanazt a jövőben. Ha pedig a társadalmi figyelem is erre irányul, az orvosok még inkább, maguk is meg akarják tanulni, miként lehet elkerülni ezeket a hibákat. Mert bármi legyen is olykor a látszat, az orvosok segíteni akarnak.

Mert a betegek érdekében vannak ott, ahol a páciens a segítséget keresi – összegezte Matthijs Buikema Brüsszelben az EU pályázat ünnepélyes eredményhirdetésén e sorok fordítójának, Fazekas Erzsébetnek, aki mint magyar pályázati nyertes kért engedélyt holland kollégájától a szöveg magyarországi publikálására.

(WEBBeteg - Fazekas Erzsébet)

Hozzászólások (1)

Cikkajánló

Terhesség Terhesség

Hüvelyfolyás és hüvelyfertőzés terhesség idején? Vegyük komolyan! (x)

Az F-vitamin - avagy a telítetlen...

Az F-vitamin a telítetlen zsírsavak csoportját foglalja magába. Az F-vitamin egy régebbi elnevezés, de mai értelemben már nem soroljuk ezeket a...

Kérje ingyenes cikkértesítőnket!
Amennyiben szeretne azonnali értesítést kapni a témában születő új cikkekről, adja meg az e-mail címét. A szolgáltatásról bármikor leiratkozhat.