A zöld hályog (glaucoma) kezelési lehetőségei

A zöld hályog betegségnél jelentkező magas szemnyomást elsődlegesen különböző összetételű szemcseppekkel, tablettákkal, esetleg infúzióval lehet kezelni. Egyes típusoknál a konzervatív terápia hatástalansága esetén megfontolandó a lézeres és műtéti beavatkozás. A kezelés célja a további károsodás megállítása.

A zöld hályog kezelés célja

A glaukóma (zöld hályog) betegség során alkalmazott terápiás lehetőségek megértéséhez elengedhetetlenül fontos megérteni, hogy a csarnokvíz a szem elülső részében termelődik és kering (a hátsó csarnokból az elülső csarnok irányába). Majd - miután számos feladatát ellátta - a szaruhártya belső része és a szivárványhártya külső része közötti csarnokzug képletein keresztül normális esetben elvezetődik a szemből, és a vérelvezető rendszerbe csatlakozik. A szemnyomás fenntartásáért a csarnokvíz termelése és elvezetése közötti egyensúly a felelős, így a csarnokvíz nyomása meghatározza a szem minden szövetében és rétegében fennálló nyomást. Az egyensúly felborulása következtében az ideghártya és a látóidegfő vérellátása károsodhat.

A jelenlegi kezelési eljárások elsődleges célja az emelkedett szemnyomás csökkentése, a látóidegfő keringésének javítása, valamint a további károsodás megállítása. A már elpusztult ganglionsejtek és az azokhoz tartozó látásfunkció visszaállítására nincs mód, ennek ellenére megfelelő kezeléssel a további károsodás megállítható és az aktuális látás megőrizhető - bizonyos mértékben.

A szemnyomást konzervatív úton különböző összetételű szemcseppekkel, tablettákkal, esetleg infúzióval lehet csökkenteni. Egyes zöldhályog típusoknál a konzervatív terápia hatástalansága esetén megfontolandó a lézeres és műtéti beavatkozás, azonban sok esetben komplex, egyéni kezelési tervet állítanak fel a szakemberek. Elsődleges feladat meghatározni a cél szemnyomást.

Szemcseppek a glaukóma kezelésében

A zöld hályog elsődleges kezelési módszere a szemcsepp, amit általában hosszú távon, évekig szükséges használni - akár önmagában, akár kombinációban, akár pl. műtétet kiegészítő kezelésként is. A különböző hatóanyagú szemcseppeket kombinálhatjuk vagy akár önmagunkban is alkalmazhatóak, ám szinte mindegyik rendelkezik valamilyen szemészeti és/vagy szisztémás mellékhatással. A kezelőorvos feladata egyénre szabott terápiás tervet felállítani, és figyelembe venni a különböző hatóanyagok szemnyomáscsökkentő hatását. Vagyis, akinek például kardiológiai alapbetegsége van, a gyógyszerkölcsönhatásokra különösen ügyelni kell, és ha kellemetlen mellékhatások (fáradtság, depresszió, alacsony pulzus, impotencia) jelentkeznek, a cseppkezelés módosítására lehet szükség.

A glaukóma-szemcseppek csoportosítása röviden:

• a csarnokvíz termelését csökkentő szemcseppek: pl. béta-blokkolók, karboanhidráz-bénítók, alfa-2 adrenerg recepor agonisták;
• a csarnokvíz elvezetését fokozó szemcseppek: pl. prosztaglandin analógok, alfa-2 adrenerg recepor agonisták, rho-kináz inhibitorok;
• pupillaszűkítő hatású szemcseppek: pl. pilocarpine.

A szemcsepp kezelés célja a magasabb szemnyomás csökkentése, tehát lehetséges, hogy hosszú távon, akár évekig szükséges cseppenteni a normális szemnyomás fenntartása érdekében. Általában néhány óra alatt kifejtik hatásukat, viszont nagyon fontos a folyamatos cseppentés.

Számos esetben évekig elégséges a szemcsepp kezelés, ennek ellenére nagyon nehéz megmondani, hogy mikor van az a pont, amikor sebészi megoldás szükséges.

Kapcsolódó A hosszútávú szemcseppkezelés kihívásai

Szisztémás kezelés

A zöld hályog kezelésére alkalmazott, szájon át szedhető gyógyszerek közül az acetazolamide hatóanyagot kell kiemelni, ami ún. első generációs karboanhidráz-gátlóként csökkenti a csarnokvíz termelődését.

A vénásan adható gyógyszerek közül kiemelendő a glicerin és a mannitol, melyek vizet vonnak el a szemgolyó belsejéből (üvegtest) és a szervezetből egyaránt.

A fenti készítményeket általában zöldhályog roham, illetve szemcseppel nem uralható magasabb szemnyomás értékek esetén alkalmazzák (különböző típusú zöldhályog esetén).

Zöld hályog műtétek

A zöld hályog betegség egy komplex betegségcsoport, melyek között vannak olyan típusok, illetve olyan állapotok, amikor lézer vagy akár műtéti kezelés javasolt. Az alábbi esetekben megfontolandó ezen kezelési eljárások:

• Maximális szemcsepp terápia mellett sem kontrollálható szemnyomás.
• Maximális szemcsepp terápia mellett kontrollálható szemnyomás, azonban a betegség előrehalad, az állapot romlik.
• Valamilyen gyógyszerallergia/mellékhatás miatt a beteg nem tudja cseppenteni az adott készítményeket.
• A zöld hályogos beteg nem tud megfelelően cseppenteni (hiába tanították meg).
• Egyes, speciális glaucoma típusok esetén.

1. Zöld hályog lézeres műtétek

A lézeres szemműtétek célja a zöld hályog kezelésében kettős: vagy csökkenteni szeretnénk a csarnokvíz termelést, vagy annak elfolyását szeretnénk javítani.

A zöld hályog lézeres műtétek ambulánsan, helyi szemcseppes érzéstelenítést követően elvégezhetőek, általában nem járnak fájdalommal. A kezelés után kisebb-nagyobb steril gyulladások, vérzések gyakran fellépnek, ezért gyulladáscsökkentő szemcsepp kezelés indokolt lehet.

Két nagy csoportot érdemes megkülönböztetni azok alapján, hogy mi a célja a lézeres szemműtétnek.

A csarnokvíz elfolyás javítása a cél:

• lézer iridotomia
• lézer trabeculoplastica
• lézer iridoplastica
• femtolézer-asszisztált trabeculotomia
• CLASS (CO2 lézer-asszisztált sclerectomia)

A csarnokvíz termelés csökkentése a cél:

• cyclophotocoagulatio

Az alábbiakban kizárólag a zöld hályog kezelésének klinikai gyakorlatában is sűrűn alkalmazott lézeres eljárásokat mutatjuk be röviden.

Lézer iridotomia - A műtét során a szivárványhártyán (iris) szöveti károsodás nélkül egy megfelelő méretű, periférián elhelyezkedő, pontszerű nyílást képezhetünk, így a hátsó csarnokból a csarnokvíz az elülső csarnokba juthat, vagyis ezen a nyíláson keresztül a csarnokvíz áramlása akadálytalan lesz. Általában primer zárt zugú glaucoma (ún. zöldhályog roham) vagy preventív kezelésként záródásra hajlamos csarnokzug esetén alkalmazott eljárás.

Lézer trabeculoplastica - A trabecularis hálózat lézerkezelése a trabecularis állomány “átépülését” váltja ki, emiatt csökken az ellenállás, nő a csarnokvíz elvezetés, és csökken az intraocularis nyomás. Ez a hatás azonban gyakran 2-3 év után megszűnik, és az újrakezelés már kevésbé eredményes. A primer nyitott zugú glaucoma különböző típusaiban használható eljárás. Típusai: argon lézer trabeculoplastica (ALT), szelektív lézer trabeculoplastica (SLT).

Lézer iridoplastica - A kezelés célja a perifériás szivárványhártya “kontrakciójának” létrehozása, amely hőhatású lézerek alkalmazásával érhető el. Ezáltal a perifériás iris lefutása laposabbá válik, csökkentve az összetapadás esélyét. Speciális zöld hályog típusokban használt, ritkábban alkalmazott kezelési eljárás.

Femtolézer-asszisztált trabeculotomia - Számos klinikai kutatás zajlik ezen lézeres műtéttípus a hatékonyságával kapcsolatban, sok szakértő ebben a kezelésben látja a legnagyobb potenciált, ám ezek rutin klinikai alkalmazása még várat magára. A kezelés egyik előnye, hogy nem történik effektíve szem megnyitás, ezáltal kevesebb szövődményt várnak a szakemberek.

Cyclophotocoagulatio - A kezelés során különböző pozíciókból - szemen kívülről és szemen belülről (endocyclophotocoagulatio, ECP) is lehetséges elvégezni - a csarnokvizet termelő sugártestet “roncsoljuk”, így a csarnokvíz termelődés csökken. Elvégezhető korábbi, nem elégséges, a kötőhártya hegesedésével járó filtrációs műtéteket követően, vagy rossz látásfunkcióval rendelkező szemeken, illetve fájdalomcsökkentési céllal nem látó szemeken is.

2. Sebészeti műtétek

Sokan azt gondolják, hogy a zöld hályog “nem operálható”. Ez így is van, azonban különböző ún. filtrációs műtéti eljárásokkal csökkenthető a szemnyomás. Ezen sebészeti műtétek számos glaucoma típusban javasoltak, ill. akkor alkalmazhatóak, ha a korábbi próbálkozások (szemcsepp, lézer kezelés) ellenére sem került a kívánt cél tartományba a szemnyomás. A műtéti típus kiválasztásánál kulcsfontosságú a sebész tapasztalata, a látóidegfő károsodásának mértéke, a glaukómás beteg egyéni szempontjai, elvárása és együttműködése.

A zöld hályog műtétek fő célja, hogy a kötőhártya alá vezessék el a csarnokvizet, majd innen elősegítsék annak felszívódását. A penetráló műtétek során megtörténik a csarnok megnyitása, míg a nem penetráló műtétek során nem történik csarnok megnyitás.

2/1 Penetráló zöld hályog műtétek

Trabeculectomia - A leggyakrabban alkalmazott filtrációs műtéti eljárás, primer nyitott zugú glaucomában jelenleg a választandó műtéti eljárás. A csarnokvíz fokozatos kiáramlását biztosító filtrációs párna segítségével a csarnokvíz a kötőhártya alá vezethető, ahonnan az orbita vénás rendszerében felszívódik, így csökkenthető a szemnyomás. A párna hegesedés következtében beszűkülhet (hegesedés gátló antimetabolittal kivédhető), valamint számos rövid és hosszú távú szövődmény is előfordulhat a műtét utáni időszakban: pl. fertőzések, túlzott csarnokvíz elvezetés, vérzések, ill. megfigyelhető az időskori szürkehályog progressziójának felgyorsulása. Amennyiben sikeres a műtét a korábban alkalmazott szemnyomás csökkentő szemcseppek elhagyhatóak.

Gyöki iridectomia - Hatásában hasonló beavatkozás, mint a lézeres iridotomia, de hagyományos sebészi eszközökkel, steril, műtéti körülmények között végzik. A trabeculectomia műtétek során rutinszerűen elvégzik ezt a beavatkozást is.

Goniotomia - Csecsemőkori és gyermekkori zöldhályog betegség során az elsődleges műtéti kezelés.

Trabeculotomia - Ugyancsak csecsemőkori és gyermekkori glaucomában használt eljárás, amelyet kombinálhatunk trabeculectomiával a hatás fokozása érdekében, elkerülve esetleg egy következő újabb műtét szükségességét. Csecsemő és gyermekkori glaucomában ma sem ritka, hogy az arany standardnak tartott trabeculectomiát választják első műtétnek.

2/2 Nem penetráló zöld hályog műtétek

Mély (deep) sclerectomia - A trabeculectomia mellett gyakran használt eljárás, ám szemnyomás csökkentő hatása minimálisan is, de elmarad attól. Fő előnye az alacsonyabb szövődmény ráta, illetve az, hogy a műtét során a csarnokvíz a megmaradt trabecularis hálózat résein szivárog át, megőrizve az eredeti elfolyási utat. Gyakran kollagén implantátumot vagy hialuronsav tartalmú anyagot helyeznek be a műtét során, hogy az útvonal nyitva maradjon. Hosszú távon hatékony szemnyomáscsökkentő eljárás.

Minimalisan invazív (mikroinvazív) glaukóma sebészeti beavatkozások (MIGS) - Külön említést érdemelnek a nyitott zugú (enyhe vagy közepesen súlyos) glaucomában egyre nagyobb teret hódító ún. MIGS eljárások, melyek ígéretes, új, hatékony és biztonságos műtéti lehetőségeknek bizonyulnak. A MIGS műtétek főbb jellemzői a következők:

• kombinálhatóak más műtéti kezelésekkel;
• akár kis szaruhártya seben keresztül is végezhetőek a szemen kívülről, vagy akár a szem belsejéből is;
• magas biztonság, kisebb arányban fordul elő műtéti szövődmény;
• hatékony szemnyomás csökkentő hatás;
• rövidebb gyógyulási idő.

A kezelések célja a korábban említettek szerint a csarnokvíz elvezetésének javítása, amely három különböző (anatómiai) útvonalon is történhet. Ezek történhetnek speciális mikroimplantátumok (pl. iStent inject®, XEN gel stent®, Hydrus microstent®, stb.) behelyezésével is. A tradicionális filtrációs műtétek során alkalmazott implantátumok közül külön említést érdemel a hazánkban is ismert EX-PRESS shunt® és Ahmed® shunt, melyek teljes mértékben alkalmasak a primer trabeculectomia helyettesítésére is, ám Magyarországon még mindig nem kaptak társadalombiztosítási támogatást, ezért a hazai szemorvosoknak nagyon kevés tapasztalata van a különféle implantátumokról.

Viscocanalostomia, canaloplastica - Manapság már ritkábban alkalmazott eljárások a zöld hályog kezelésében.

Cyclocryopexia - Ezen ún. fagyasztásos technika roncsolja a sugártestet, így csökkentve a csarnokvíz termelést zöld hályog betegségben. Leggyakrabban sikertelen filtrációs műtétet, shunt implantációt követően alkalmazzák, fájdalmas, látás nélküli szemen - lényegében az utolsó “szemmegtartó” beavatkozásként.

Ezen összefoglaló bizonyítja, hogy a jelenkori, modern zöld hályog terápia sokrétű lehetőségeket kínál ezen betegségben szenvedők számára. Fontos megjegyezni, hogy mindenkinél egyéni, személyre szabott kezelési tervet szükséges felállítani a későbbi látáskárosodás elkerülése érdekében.

Források

(1) European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169.
(2) Brad Bowling: Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 8th edition (2016)
(3) Kang JM, Tanna AP. Glaucoma. Med Clin North Am. 2021 May;105(3):493-510.
(4) Fellman RL, Mattox C, Singh K, et al. American Glaucoma Society Position Paper: Microinvasive Glaucoma Surgery. Ophthalmol Glaucoma. 2020;3(1):1-6.
(5) Microinvasive Glaucoma Surgery (MIGS) American Academy of Ophthalmology. EyeWiki. Elérhető: https://eyewiki.aao.org/Microinvasive_Glaucoma_Surgery_(MIGS)
(6) Balas M, Mathew DJ. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of the Literature. Vision (Basel). 2023 Aug 21;7(3):54.
(7) Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014;311(18):1901-1911.
(8) Lusthaus J, Goldberg I. Current management of glaucoma. Med J Aust. 2019;210(4):180-187.
(9) Salim S. Current variations of glaucoma filtration surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(2):89-95.
(10) Schuster AK, Erb C, Hoffmann EM, Dietlein T, Pfeiffer N. The Diagnosis and Treatment of Glaucoma. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(13):225-234.

Forrás: WEBBeteg
Szerző: Dr. Cserháti Zoltán, szemész