Tünetszegény pajzsmirigy-alulműködés és kezelése
megjelent:
A szubklinikus pajzsmirigy-alulműködés vagy más néven tünetszegény vagy látens pajzsmirigy-alulműködés (hypothyreosis) a pajzsmirigyműködés kis fokú csökkenését jelenti, amely még csak diszkrét tünetekkel jár, és elsősorban laboratóriumi vizsgálatokkal mutatható csak ki.
Egy gyakran előforduló, sokszor észrevétlen állapotról van szó, amely nem igényel minden helyzetben kezelést, azonban mégis fontos foglalkozni vele a meddőséggel küzdő vagy szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében.
Mi az a szubklinikus pajzsmirigy-alulműködés?
A szubklinikus pajzsmirigy-alulműködést általában az alapellátásban veszik észre, és a lakosság akár 10%-át is érintheti, a nők és az idősek körében a legmagasabb az előfordulási gyakorisága.
Tünetszegény pajzsmirigy-alulműködésről beszélünk, ha a TSH-érték 2,5 mIU/l és 4mIU/l között van, de a pajzsmirigyfunkciók normálisak (T3- és T4-szintek).
Ez tehát valójában egy biokémiai állapot, amelyben a TSH emelkedett (általában <10 mIU/l), de normál szabad hormonszintek mérhetőek, azaz normál FT4-szint mellett jelenik meg az emelkedettebb TSH-szint.
Ilyenkor a páciensnek semmilyen panasza nincsen, az ebben szenvedők többsége tünetmentes, hiszen a pajzsmirigy hormontermelése normális, csupán az agyalapi mirigy által termelt TSH (a pajzsmirigy működését befolyásoló hormon) szintek enyhén emelkedettek. Nem terhes, illetve meddőséggel nem küzdő páciensek esetében csupán 4-es TSH-szint felett számít kórosnak ez az érték, ezért a laborleleteken is ez a normális felső határ.
A betegségben szenvedők közel kétharmada 5 éven belül beavatkozás nélkül normalizálja pajzsmirigyműködését; legtöbbjük nem igényel kezelést, de az alapellátásban gyakran túlkezelik ezt az állapotot.
A szubklinikus pajzsmirigy-alulműködés nyilvánvaló pajzsmirigy-alulműködésbe való progressziójának kockázata évente 2-5% körüli; az antiTPO antitest jelenléte és a magasabb TSH-szint növelik ezt a kockázatot.
Meddőségben, terhességben, szívelégtelenségben fontos kezelni
Egy közelmúltban végzett keresztmetszeti vizsgálat megállapította, hogy a szubklinikus pajzsmirigy-alulműködés nem jelent különösebb problémát, különösen a 65 év felettieknél a kezelést nem is javasolták. Fontos tehát, hogy a személyt kezeljük, ne a laborleletet!
Vannak azonban olyan állapotok, amikor a szubklinikus pajzsmirigy-alulműködésnél a hormonpótlás esszeciális lehet.
Bár a magyar irányelvekben még nem szerepel a kötelező ajánlások között, sok helyen sajnos a 2,5 és 4 közötti TSH-szintekkel sem terhesség alatt, sem a meddőségi kivizsgálás kapcsán nem foglalkoznak. Pedig egy 2015-ös amerikai ajánlás alapján, az ASRM (American Society for Reproductive Medicine) új állásfoglalása alapján a terhes, illetve a meddőségi problémával küzdő páciensek pajzsmirigyfunkcióinak a normális szinten tartása, azaz 2,5 mIU/l alá való titrálása esszenciális.
Ezekben az esetekben a TSH-értékek normalizálása terhesség alatt csökkenti a vetélés, a koraszülés, valamint a magzat nem megfelelő idegi fejlődésének a kockázatát, meddő páciensek esetében pedig nagyban hozzájárulhat a sikeres teherbeeséshez és a terhesség kihordásához.
Egy másik kutatás eredményei szerint azoknál a súlyosabb szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél magasabb a TSH és T4 pajzsmirigyhormonok szintje és alacsonyabb a T3-szint, nagyobb a valószínűsége a pitvarfibrilláció kialakulásának is.
A kutatás eredményei szerint továbbá a pajzsmirigyműködés enyhe csökkenése összefüggésben van a szívtranszplantáció szükségességének vagy az elhalálozásnak a nagyobb valószínűségével is, és növeli annak a kockázatát is, hogy a beteg szívműködést támogató mechanikus eszközökre szorulhat. Kiderült az is, hogy a TSH-, tiroxin- és trijódtironin-szintek összefüggésben vannak a szívelégtelenség súlyosságával is: a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a magasabb TSH-, magasabb szabad T4- és alacsonyabb T3-koncentrációk súlyosabb szívpanaszokkal voltak összefüggésben, míg a pitvarfibrilláció csak a szabad T4-szinttel volt kapcsolatban. Ha a TSH 7,0 mIU/l vagy afölött volt, az pedig rosszabb halálozási arányokat is eredményezett.
A tünetszegény pajzsmirigy-alulműködés kezelése
Összefoglalóan elmondható, hogy érdemes elkerülni a túlzott kezelést. A tünetszegény pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő legtöbb személy nem igényel kezelést egyáltalán. Egy nemrégiben közzétett klinikai gyakorlati útmutató erős ajánlást adott ki a rutinszerű hormonpótlás ellen, kivételt képeznek a teherbe esni szándékozó nők vagy a 20 feletti TSH-val rendelkező egyének. Ezenkívül ez az ajánlás nem vonatkozik a súlyos tünetekkel küzdő egyénekre vagy a 30 év alatti fiatal felnőttekre sem.
Pajzsmirigy-alulműködés, szubklinikus pajzsmirigy-alulműködés és terhesség
A pajzsmirigy alulműködése gyakori a fogamzóképes korú nőknél, és az összes terhesség 2–3%-ában fordul elő.
A szuboptimális pajzsmirigyműködés (beleértve a ünetszegény pajzsmirigy-alulműködést is) káros következményekkel jár.
Minden olyan tünetszegény pajzsmirigy-alulműködésben vagy nyilvánvaló hypothyreosisban szenvedő nőt, aki terhességet tervez vagy terhes, endokrinológiára javasolt beutalni.
Terhesség tervezésénél érdemes ellenőrizni a pajzsmirigyfunkciós eredményeket a fogantatás előtt, ha lehetséges; ha a szint nem az euthyroid tartományon belül van, érdemes a fogamzást elhalasztani, és fogamzásgátlást alkalmazni, amíg a levothyroxin-kezelés nem stabilizálódik.
A terhesség alatt valószínűleg megnövekszik a levothyroxin-kezelés szükségessége, és a levothyroxin adagot a terhesség alatt a lehető legkorábban módosítani kell, hogy ezáltal is csökkenthessük a kedvezőtlen kimenetelek esélyét.
A hypothyreosisban szenvedő nőknek 25-50%-kal kell megemelni a levotyroxin-adagját a fogantatáskor; ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a levothyroxin-adagot 25 µg-mal kell növelni, ha a szokásos adag ≤100 µg, vagy 50 µg-mal, ha a szokásos adag ≥100 µg.
A korai terhességi hányás, a savlekötők és a vasterápia szintén csökkenthetik a levotyroxin biohasznosulását!
Kell-e rutinszerűen szűrni a lakosságot?
Nincs ajánlás a pajzsmirigybetegség lakossági szűrésére. Azonban érdemes évente ellenőrizni a TSH-szintjét azoknak, akik:
- Down-szindrómával vagy Turner-szindrómával élnek
- lítium, amiodaron vagy rifampicin tartalmú gyógyszereket szednek
- azoknál, akik radiojód-kezelésben vagy nyaki sugárkezelésben részesültek
- azoknál, akik szubtotális thyreoidectomián (részleges pajzsmirigy-eltávolításon) estek át
- 1-es típusú diabéteszben, vagy Addison-kórban szenvednek.
A Brit Pajzsmirigy Egyesület (British Thyroid Association) azt javasolja, hogy a 2-es típusú diabétesszel élő embereket csak a diagnózis felállításakor szűrjék a pajzsmirigybetegségre.
A levotiroxin indítása és titrálása
A hormonpótlás célja a pajzsmirigy-alulműködés tüneteinek és jeleinek megszüntetése, valamint a szérum TSH és FT4 szintjének a normál referenciatartományon belül vagy ahhoz közel tartása.
Egy longitudinális vizsgálat megállapította, hogy a hosszú távú eredmények hasonlóak maradnak a „normál” TSH-szintek széles tartományában, ami támogatja az egyéni finomhangolt adagolást is, ezért egyes egyének esetében megfontolandó a TSH-szintek finomhangolása a referenciatartományon belül. Akiknél a tünetek a kezelés ellenére továbbra is fennállnak, érdemes a referenciatartomány alsó felét megcélozni.
A brit irányelv azt javasolja a 18-49 éves korosztály számára, hogy kezdetben 50-100 µg levothyroxint vegyen be éhgyomorra, étkezés előtt legalább 30-60 perccel, és ilyenkor ezzel párhuzamosan kerüljék el a koffeintartalmú folyadékok vagy egyéb gyógyszerek (különösen savcsökkentők, PPI-ok, kalcium és vas) bevételét.
Eztán érdemes módosítani az adagot 25-50 µg-mal 3-4-hetente az adott válasznak megfelelően. A szokásos fenntartó adag napi 100-200 µg.
Az 50 év felettieknek és a szívbetegségben vagy súlyos hypothyreosisban szenvedőknek naponta 25 µg-os kezdő adag javasolt, és 4-hetente érdemes módosítani 25 µg-mal a választól függően. Ilyen esetben általánosságban a szokásos fenntartó adag naponta 50-200 µg.
A tünetek súlyosbodása a hormonpótló kezeléssel párhuzamosan elsődleges mellékvese-elégtelenség fennállására utalhat, és mellékvesekrízishez vezethet, ha nem alkalmaznak szteroidpótlást. Az elsődleges mellékvese-elégtelenségben szenvedők 25%-ának van ugyanis pajzsmirigy-alulműködése.
Nincs jó minőségű bizonyíték a szárított pajzsmirigykivonat, a trijódtironin vagy a hypothyreosis kezelésére szolgáló étrend-kiegészítő alkalmazására.
Kezelésre nem reagáló pajzsmirigy-alulműködés
Gyakran a háttérben nem megfelelő gyógyszerbevétel áll (előírásszerűen étkezés előtt fél órával kis vízzel kell bevenni, narancslé és kávé nélkül), de érdemes kizárni a gyógyszerkölcsönhatásokat mind az előírt, mind a vény nélkül kapható gyógyszerek esetében.
A súlygyarapodás és a terhesség egyaránt növelheti a levothyroxin-szükségletet.
A felszívódási zavart okozó emésztőrendszeri betegségek pedig (pl. cöliákia, Helicobacter pylori okozta gyomorgyulladás (gastritis), gyulladásos bélbetegség) csökkenthetik a levothyroxin felszívódását a bélben, ezeket a betegségeket érdemes szűrni, ha egyébként a gyógyszerbevétel megfelelő módon történik. Ilyenkor teljes vérkép, B12-vitamin- és folsav-, ferritin-, kalcium-, albuminszintek ellenőrzése és cöliákia-szerológia elvégzése jön szóba.
Tovább
Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Szabó Zsuzsanna, háziorvos, pszichoterapeuta szakorvos
Felhasznált irodalom:
- Subclinical Hypothyroidism in Primary Care (Medscape)
- Új irányelvek a szubklinikus pajzsmirigy-alulműködés kezelésében - Dr. Kelemen Csaba
