Emlőműtétek - Az emlőelváltozások sebészi kezelése

Az emlő jó- és rosszindulatú betegségei miatt, hazánkban is évente több ezer műtét történik. A sebészi szemlélet napjainkban lehetőség szerint az állománymegtartó – azaz az emlő szövetéből csak a szükséges legkisebb részt eltávolító - műtétek irányába tolódott el.

A korrekt műtét alapja, a megfelelő és lehetőség szerint biztos preoperatív (műtétet megelőző) diagnózis, és a beteg akkor indul a legnagyobb esélyekkel, ha az elváltozást minél korábbi stádiumban ismerik fel.

Cikkünk a hirdetés után folytatódik

Fontos a korai felismerés

Ezért elengedhetetlen a nők rendszeres havonkénti önvizsgálata, és a hazánkban ingyenes emlőszűrésen való rendszeres résztvétel.

Mit kell tudni az emlő önvizsgálatáról?

Az emlő havonkénti önvizsgálatát 20 év felett minden nőnek ajánlott elvégezni, mégpedig a menstruáció utáni héten. Bővebben az emlő önvizsgálatáról>>

Az emlőszakrendeléseken alapvetően két típusú beteg jelentkezik: az önvizsgálat során „csomót” észlelő hölgyek (esetenként urak), illetve azok, akiket a szűrővizsgálatok során emeltek ki. A rendeléseken a szakemberek alapos emlő és hónalji vizsgálatot végeznek, így szűrik a tapintható elváltozásokat.

Ezt mammographiás (röntgen) vizsgálat és általában kiegészítő ultrahangvizsgálat követi. Ezen három vizsgálat során, az elváltozás jó- vagy rosszindulatú voltát már jó eséllyel fel lehet vetni, de végleges kórisme csak szövettani lelet birtokában adható. Amennyiben a rosszindulatúság lehetősége felmerül, mindenképpen további vizsgálatok és általában műtét válik szükségessé.

Műtét előtt fontos a részletes kivizsgálás

Napjainkban alapvető követelmény, hogy az elváltozásokról lehetőleg már a műtétet megelőzően sejtszintű vizsgálaton alapuló (cytologiai), vagy szövettani vizsgálatra épülő (hystologiai) diagnózis szülessen.

Mammogrammon ábrázolódó mellrák Forrás

Ennek lehetőségét az emlőbiopsia adja meg, melyet általában szintén az emlőcentrumokban végeznek. Kétfajta mintavételi lehetőség is van: a vékonytűbiopsia, és vastagtűs, ún. core-biopsia.

Az előbbi cytologiai, az utóbbi a kivett nagyobb (rendszerint 1,2 mm átmérőjű) szövethenger miatt, már szövettani diagnózist biztosít. Megfelelő gyakorlattal rendelkező szakemberek esetén, a vékonytűbiopsia 80%, a core biopsia akár 95% biztonsággal ad felvilágosítást.

A mintavétel sajnos kellemetlen beavatkozás, hiszen ez érzékeny emlőállományba kell vékony, vagy vastag tűvel, általában ultrahangos vezetés mellett beleszúrni. A minél nagyobb találati arány végett, több (olykor 6-7) mintavétel is szükséges lehet, ez a beteg számára erős fájdalommal járhat. Ennek ellenére fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni, megfelelő felvilágosítás után a betegek döntő többsége nem zárkózik el előle.

Amennyiben a mintavétel alapján a daganat igazolódik, vagy alapos gyanú merül fel, úgy elengedhetetlen a műtét. Talán nem mindenki által ismert tény, de a korai emlőrák általában jól gyógyítható, és a kombinált kezelés a betegek nagy részének végleges gyógyulását hozza.

Az emlő daganatai és a hónalji nyirokcsomók

Az emlő (és daganatai) sebészetében meghatározó az a tény, hogy a szerv nyirokellátása döntően a hónalji nyirokcsomók felé történik. Daganatok esetén ezért nem elegendő csak az érintett terület kimetszése, hanem a hónalji nyirokcsomók vizsgálata, szükség esetén eltávolítása is a műtét szerves része.

A jóindulatú emlőelváltozások rendszerint egyszerű kimetszéssel gyógyíthatók. Megfelelő érzéstelenítést követően az elváltozás felett haránt, vagy ívelt bőrmetszés történik, és ez elváltozást rendszerint egy kis ép szegéllyel kimetszik az emlőállományból. Minden eltávolított anyag szövettani feldolgozásra kerül, melynek eredményéről a beteg rendszerint egy-két héten belül szerez tudomást.

A beavatkozásoknak többféle formája lehetséges

Lumpectomia - csak a tumor és annak közvetlen környezetét távolítják el. Szegmentrezekció - az emlő legkisebb egységének (ún. szegmentjének) eltávolítása történik meg.  Quadrantectomia - az emlő teljes érintett negyedét eltávolítják. Parciális rezekció - az emlőnek több mint egy negyed részét operálják ki.

Az emlő sebét általában a sebváladékot elvezető kis cső (drain) felett, az esztétikai szempontoknak is megfelelő bőrben vezetett varrattal zárják. A csövecske akár már másnap eltávolításra kerülhet, és a beteg elengedhető. A legtöbb ilyen műtét, ún. egynapos sebészeti ellátás keretein belül biztonsággal elvégezhető.

Amennyiben a gondos kivizsgálás után sem egyértelmű az elváltozás természete, a műtét során lehetőség van egy gyorsfagyasztott szövettani vizsgálat elvégzésére, mely azt jelenti, hogy a kivett anyagot a pathológus kollégák még a műtét ideje alatt megvizsgálják, és ennek eredménye fogja meghatározni a műtét nagyságát.

Tudni kell azonban, hogy ez a vizsgálat – bár nagyban segíti a sebészek munkáját – nem 100 százalékos biztonságú, ritkán ugyan, de a végleges feldolgozás a gyorsfagyasztottól eltérő eredményt adhat. Daganatok esetén a sebészi kezelés célja az emlőállomány dagantos részének teljes eltávolítása.

Ez a korai emlőrákok esetén, szerencsére nem jelenti a teljes adott oldali emlő eltávolítását. Általánosságban elmondható, hogy az emlőmegtartás lehetséges, ha a daganat egygócú, a 4 (5) cm-es nagyságot nem haladja meg, és nem központi (azaz az emlőbimbó mögötti) elhelyezkedésű.

Az említett szabályok alól azonban van kivétel, pl. kis emlő esetén, akár 3 cm-es tumornagyság is, amputációt tehet szükségessé. Fontos megérteni, hogy a daganat nem egy adott szerv betegsége, hanem általában az egész szervezetet érintő jelenség.

Épp ezért a műtét nemcsak a minél radikálisabb eltávolítást jelenti, hanem alapvető feladata, hogy a beteg életkilátásait meghatározó tényezőkről is felvilágosítást adjon.

Ezért (is) elengedhetetlen, hogy a hónalji nyirokcsomók vizsgálata megtörténjen. Napjainkban erre korszerű lehetőség, az ún. sentinel (őrszem) nyirokcsomó vizsgálata, mely azon alapul, hogy az adott területtel a nyirokutak által elsőnek érintkező nyirokcsomót keressük fel és elemezzük.

Az emlőműtét technikai részletei

Technikailag ez kettős jelöléssel végezhető el biztonságosan: műtétet megelőzően képerősítő alatt sugárzó izotópot juttatnak az elváltozásba, majd közvetlenül a műtét kezdetekor, ún. vitális (szövetbarát) festékkel injektálják a dagant feletti bőrterületet. Ezt követően egy kézi gamma-kamerával (mely a sugárzást méri) felkeresik a legnagyobb aktivitású hónalji területet, majd célzottan itt metszenek rá a bőrre, és szemellenőrzés mellett a festékkel telődő nyirokcsomót távolítják el. Ezt gyors szövettani vizsgáltra küldik. Amennyiben a sentinel nyirokcsomóban áttét nem látható, a teljes hónalji nyirokállomány eltávolítása mellőzhető, ezzel sok lehetséges szövődménytől és kellemetlen következménytől mentesül a beteg. Magát a daganatos emlőállományt eközben a sebész eltávolítja. Nagyon fontos, hogy a kimetszés ép szegéllyel történjen, azaz mikroszkóppal se lehessen daganatszövetet a kimetszés mentén kimutatni. Általában ezért a sebészek az adott negyed emlőállomány eltávolítását végzik, egészen a mellkasfali izomzat szintjéig. Vérzéscsillapítást követően az emlő és a hónalj sebét is draincső felett zárják. Ilyen, nagyobb emlőállományt eltávolító beavatkozás után, a cső tovább vezet: jelenléte mindaddig szükséges, amíg van termelődő sebváladék. A betegek rendszerint egy hét kórházi tartózkodás után távozhatnak.

Utánkezelés és a kar vizenyője

Emlőmegtartó műtét után dagant esetén, minden esetben szükség van a maradék mirigyállomány besugarazására, erről a beteget tájékoztatni kell. Elmaradása esetén a daganat kiújulási esélye fokozódik!

Amennyiben a hónalji nyirokcsomókban áttét sejthető, vagy biopsia során igazolható, a teljes hónalji zsír és nyirokszövet eltávolításra kerül a műtét során. Ilyenkor egy haránt irányú 8-12 cm-es bőrmetszést követően a nagy mellizom széle mentén jutnak a hónljárokba, ahol egészen a kar vérellátásáért felelős nagyerek szintjéig az összes nyirokcsomót (mely legalább 12 db-ot jelent) eltávolítják.

Gyakrabban lehet találkozni a végtag vizenyőjével, mert az eltávolított nyirokerek miatt, a karból való nyirokelvezetés károsodást szenvedhet. A vizenyő néha igen makacs és nehezen eltüntethető lehet, gyógyszeres és gyógytornász kezelést egyaránt igényel.

Nagykiterjedésű, központi elhelyezkedésű, több gócú daganatok esetén, ma is szükséges lehet a teljes emlőállomány eltávolítására, ez a nők körében rettegett emlőamputáció.

Meg kell érteni, hogy a műtét a beteg érdekében történik, elmaradása a beteg halálához vezethet. Ilyenkor lényegében az egész emlőállomány a zsírszövettel, tejmirigyekkel eltávolításra kerül, egészen a mellkasfali izomzat szintjéig.

A műtétnek jelentős negatív pszichés hatása van, mely implantátumokkal, vagy külső protézisekkel csak részben csökkenthető. Elvi lehetőség lenne ilyen esetekben (bizonyos feltételek teljesülése esetén) az emlő eltávolításával egyszerre végzett rekonstrukció, mely vagy az emlő bőrének megőrzését követően a bőr alá beültetett szilikon implantátumot, vagy a test saját szöveteinek felhasználásával bőr-izom lebenyekből való újbóli emlőképzést jelent.

Sajnálatos módon ezek a műtétek - bár a társadalombiztosító részben finanszírozza – széles körben a megfelelő szakemberek hiányában nem elérhetők.

(WEBBeteg - Dr. Sasi Szabó László)