Miről is szól az egészségbiztosítási reform?
megjelent:
A kötelező egészségbiztosítás átalakításától százmilliárdos állami bevételt, a betegek számára jobb színvonalú ellátást, valamint az ellátórendszer további karcsúsítását reméli a szaktárca.
Az átalakítás eredményekén az újonnan megalakuló pénztárak nagy szabadsághoz juthatnak a rendszer hatékony működtetése érdekében. A pénztárak számára az egyetlen kemény korlát, hogy miközben formailag csak engedményeket adhatnak a szolgáltatási csomagokban, nem költhetnek többet, mint amennyi a járulék fejkvótaalapú elosztása után rájuk jut. Ha mégis többe kerülne az ellátás, azt saját zsebből kell állniuk, az állam több pénzt nem ad.
A pénztárak megalakulása
Az egészségbiztosítási törvény szerint a vegyes tulajdonú, állami többségű pénztáraknak (megyénként megalakuló biztosítókban 49 százalékban tulajdont szerezhetnek magáncégek) a területelosztásnál legkevesebb kétmegyényi lakosságot kell megszerezniük ahhoz, hogy legalább 500, illetve legföljebb kétmillió tagjuk legyen, azaz eleget tegyenek a piacra lépéshez szükséges szabálynak.
Az előírások következménye lesz, hogy hiába alapít az állam 2008 januárjában 22 (18 megyei és 4 fővárosi) pénztárat, 2009-ben várhatóan csak 8-10 kezdi meg a működését. A pénztárak nyilvános árverésen licitálhatnak valamely terület lakosságának ellátására. (A gyakorlatban az elvárt lakosságarány megszerezhető úgy is, hogy valaki egyszerre három megyét vesz a liciten, vagy csak egyet, és a piaci indulásához hiányzó pénztártagokra toborzással tesz szert.)
Hova fogunk tartozni?
| Pénztárváltás |
| A biztosítottaknak egy alkalommal lehet majd biztosítót váltani egy évben, mégpedig október 15. és november 15. között. |
A megszerzett területi jog az ott élőket nem kötelezi semmire, szabadon átjelentkezhetnek máshová. Aki viszont nem él ezzel a lehetőséggel, az a területgazda pénztár tagja lesz. A biztosítottakat a licit után névre szólóan is értesítik, hogy az első fordulóban melyik pénztár szerzett jogot az ellátásuk megszervezésére.
A szabályozás megtiltja a betegek közötti válogatást. Vagyis tilos például egészségi állapotra vonatkozó adatokat gyűjteniük, és minden jelentkezőt fogadniuk kell a pénztáraknak. A közpénz felelőtlen költését akadályozná, hogy az állam a teljes járulékbevétel négy százalékában maximálná a működési költséget.
A pénztárak jogosultságai
A pénztárak ugyanakkor meglehetősen sok joghoz jutnak. Képviselőik ott ülhetnek majd azokon a fórumokon, ahol a szolgáltatások díját és az egy beteg után járó összeget meghatározzák. Ebben a bizottságban az államnak vétójoga lesz.
Maguk dönthetnének arról is, hogy mely szolgáltatóval szerződnek és milyen eszközt alkalmaznak a kiadások féken tartására. Például meghatározhatják, hogy egy-egy betegséghez milyen terápia, milyen vizsgálati módszer tartozik. Azaz: sem az orvos, sem a beteg nem kérhet pusztán szeszélyből CT-vizsgálatot vagy a foghúzáshoz altatást, csak ha az szerepel a protokollban.
Arról is az adott pénztár dönt majd, hogy az országos alapdíjért vagy plusz-mínusz tízszázalékos árkülönbséggel vásárol például kardiológiai vagy sebészeti ellátást egy-egy intézménytől.
A beutalás rendje
| Ami nem változik |
| Ami egészen biztos, hogy a gyógyszerár-támogatás a jövőben is egységes lesz, vagyis minden patikában ugyanazon az áron juthatunk a készítményekhez, kivéve, ha az új biztosítók a betegek megnyerésére plusztámogatást adnak a receptek kiváltásához. Fontos szabály azonban, hogy a térítési díj - amit a beteg fizet a gyógyszerért - több nem, csak kevesebb lehet. Marad a vizitdíj is, de 2009-től a magánbiztosítók átvállalhatják azon betegek díját, akik részt vesznek a kötelező szűrővizsgálatokon. |
Az orvosok a jövőben csak a biztosító által szerződött intézménybe utalhatnak, kivéve, ha a beteg előzetes felmentést kapott biztosítójától e szabály alól. Ez esetben a pénztár átvállalhatja a magánorvos, illetve a területén kívüli kórházi számla kifizetését. A betegjogok és a működési szabályok betartása felett az Egészségbiztosítási Felügyelet és a Gazdasági Versenyhivatal is őrködne.
A koncepció szerint a rendszer indulásának első fél évében úgy kell tekinteni, mintha minden addigi közfinanszírozott egészségügyi intézménynek volna szerződése. Ezt követően viszont a pénztár szabadon dönt arról, kivel szerződik s kivel nem. E szabály alól kivételt csak az alapellátók jelentenek, mert valamennyi háziorvossal, aki csak egyetlen beteget is ellát, szerződniük kell. A szakrendelők, illetve a kórházak között viszont már válogathatnának.
Ellátási csomagok
A koncepció három ellátási csomagot különböztet meg: az alapcsomagban a mentést, a sürgősségi ellátást, a járványügyi ellátást állampolgári jogon biztosítják.
A biztosítási csomagról a koncepció meglehetősen nagyvonalúan ír: e szerint lényeges szűkítés nem, csupán technikai (elavult terápiák módosítása) változás történhet - a jövőben is az jár tehát, ami eddig.
Miből gazdálkodnak a pénztárak?
A biztosítók nem ügyfeleik befizetett járulékait kapják meg, hanem egy úgynevezett fejkvótából gazdálkodnak majd. A biztosítók bevételük legfeljebb 2 százalékát vehetik ki nyereségként, azt is csak 2012-től.
| További linkek |
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) utódaként létrejön a Nemzeti Egészségbiztosítási Központ, amely a járulékokból befolyó pénzeket kezeli. A kormányhivatal határozza majd meg, hogy ügyfelenként mennyi pénzt kapnak a pénztárak, dönt a gyógyszertámogatások mértékéről, ellenőrzi a pénztárak kifizetéseit, valamint meghatározza a taj-számokat. Az intézményt a miniszterelnök által hat évre kinevezett igazgató irányítja.
(Dr. Barcsai Tímea, jogász)
