Precíziós onkológia az emlőrák kezelésében

Az elmúlt évtizedekben az onkológia területén végbemenő szemléletváltás következtében az emlődaganatok kezelésében a klasszikus terápiás módszerek mellett egyre nagyobb szerepet kap a személyre szabott terápia, melyet precíziós onkológiának is nevezünk.

A klasszikus tumorterápia alapját a daganat elhelyezkedése, kiterjedtsége és szövettani felépítése képezte, azonban az utóbbi évtizedek kutatásai során kiderült, hogy az azonos elhelyezkedésű, és akár egyforma szövettani felépítésű tumorok esetén is különböző genetikai eltérések azonosíthatók a daganatok létrejöttének hátterében, így egy betegségtípuson belül további alcsoportok különíthetők el.

Az emlőrák nem egységes betegség. A klasszikus szövettani típusok is számos alcsoport meghatározását teszik lehetővé, melyek kórlefolyásában lényeges különbségek figyelhetők meg. A gyógyszeres terápia megválasztásában is lényeges a manapság széles körben alkalmazott immunfenotípus-meghatározás, amely az emlőrák endokrin terápia iránti érzékenységét meghatározó hormonreceptoroknak („jelfogók”), speciális rákkeltő mutációnak – a HER2-onkogénnek –, vagy ezek hiányának, és a daganat osztódási aktivitásának meghatározásán alapul. Az emlőrák gyógyításában is a daganat komplex – műtéti, sugár és gyógyszeres terápia sokszakmás együttműködés alapján meghatározott – kezelési sorrendje és típusa jelenti a gyógyulás esélyét.

Ennek a felfedezésnek köszönhetően napjainkban az emlődaganatok kivizsgálásának a képalkotó eljárások, klinikai tünetek vizsgálata, szövettani vizsgálatok mellett fontos részét képezi a molekuláris genetikai diagnosztika. Ennek segítségével megkereshetők a tumor kialakulásának hátterében álló úgynevezett ’driver’ mutációk, melyek azonosítása nem csak a kezelés megválasztása, de a betegség kimenetele, a terápiára adott válasz előrejelzése szempontjából is igen fontos. Ezért az emlőrák kezelésének klasszikus módszerei (a daganat sebészi eltávolítása, sugárkezelés, valamint a kemoterápia) mellett napjainkban egyre nagyobb hangsúlyt kapnak a célzott molekuláris szerek, hormonterápiák, valamint az immunterápiák is akár önmagukban, akár a klasszikus kezelési módszerek kiegészítőjeként.

Milyen személyre szabott terápiás lehetőségek vannak emlőrák esetén?

A daganatok kezelésében elsőként alkalmazott célzott terápiás szerek az emlőrákok esetén alkalmazott ösztrogénreceptor-blokkoló hormonterápiás készítmények voltak, mivel a kutatások azt igazolták, hogy az ösztrogénreceptorokat nagyobb mennyiségben kifejező daganattípusok az ösztrogén nevű hormont használják növekedésükhöz. Ma már a terápia megválasztása céljából a mellrákok kivizsgálásának szerves részét képezi a tumor ösztrogén-, valamint progeszteronreceptor státuszának meghatározása (Az endokrin terápia 1974 óta elérhető, jelenleg főként előrehaladott vagy áttétes esetekben az endokrin és célzott terápia a CDK- és mTOR-gátló szerekkel a hormonreceptor-pozitív esetek kezelésének legkorszerűbb módja. A CDK-inhibitorok műtét után kiegészítő, úgynevezett adjuváns alkalmazására számos klinikai vizsgálat folyik.)

Az emlődaganatok kialakulásának hátterében az esetek 20-25%-ban a HER2-gén mutációi állnak. Ezen mutációk molekuláris diagnosztikai módszerekkel való azonosítása rendkívül fontos, mivel a HER2-mutáció pozitív emlőrákok esetén hazánkban is elérhetők törzskönyvezett, a társadalombiztosító által is finanszírozott célzott molekuláris terápiás szerek.

Az úgynevezett tripla negatív emlődaganatok esetén, melyeknél sem az ösztorgén- és progeszteronreceptorok felszaporodása, sem a HER2-gén mutációi nem azonosíthatók, az ezeket célzó terápiák hatástalanok lennének. Az úgynevezett tripla negatív emlőrákok genetikai heterogenitása kifejezett, ezért esetükben a multigén vizsgálatok szerepe jelentősen előtérben áll. Ezekben az esetekben lehet hatékony az immun- és kemoterápia kombinációja megfelelő molekuláris biológiai paraméterek kimutathatósága esetén. A genetikai sokszínűségnek megfelelően számos célzott kezelési lehetőségre derülhet fény, ami ennek a rossz pognózisú betegségben szenvedőknek jelenthet reményt. VEGF-gátló szerek is hatásosak lehetnek, melyek az új erek képződését gátolják a tumorokban.

Az emlődaganatok esetén nem csak a fenti alcsoportok különíthetőek el

A BRCA1 és BRCA2 gének mutációi öröklődő emlő- és petefészekrákot okoznak, illetve fokozzák a férfi emlőrák, a prosztatarák és mindkét nemben a hasnyálmirigyrák gyakoriságát.

A mutációk azonosítása esetén (vérből végzett genetikai teszt segítségével) még tünetmentes egyéneknél is szóba jöhet a sebészi beavatkozás (preventív emlő- és/vagy petefészek-eltávolítás) a betegség kialakulásának megelőzése céljából.

Azon emlődaganatok esetén továbbá, ahol a BRCA1/2 génben a molekuláris diagnosztikai vizsgálatokkal sikerül mutációt azonosítani, lehetőség van célzott molekuláris terápia alkalmazására: ezen esetekben az úgynevezett PARP-inhibitorok alkalmazása hatásosnak bizonyult.

A BRCA mutációk keresése – a nemzetközi szakmai ajánlás szerint - ezen okokból indokolt minden esetben 40 éves kor előtt kialakuló emlődaganat esetén. Továbbá 60 éves kor alatt, akiknél a családtagok között több emlőrák is elfordult már, valamint, ha az emlődaganattal diagnosztizált beteg legalább két családtagjánál előfordult emlőtumor, illetve tünetmentes egyének vizsgálata is javasolt lehet, ha a családban igazolt BRCA1/2 mutáció fordul elő.

Hazánkban precíziós onkológiai vizsgálatokat csak bizonyos feltételek mellett finanszírozza az egészségbiztosító. A célzott és immunterápiás lehetőségek egy csoportja befogadott és a mindennapi klinikai gyakorlatban elérhető, míg más esetekben, főleg javallaton túli alkalmazás esetén egyedi méltányossági finanszírozási konstrukcióban állnak rendelkezésre. Minden beteg esetében hangsúlyozni kell a klinikai gyógyszer vizsgálatokban történő részvétel lehetőségét, miáltal újabb, olyan korszerű készítmények vagy kombinációs kezelési lehetőségekhez juthatnak, melyek majd esetleg évek múltán lesznek a mindennapi gyakorlat részei.

Az emlőrákok kezelésében a precíziós onkológia tehát már nem a jövő zenéje, hiszen a betegség kivizsgálásának részét képező molekuláris vizsgálatok függvényében már hazánkban is számos célzott terápiás lehetőség áll rendelkezésre az emlődaganattal küzdő betegek számára leghatásosabb gyógymód személyre szabott megválasztására.

Tovább Hogyan érhetőek el a személyre szabott rákterápiák?

Forrás: WEBBeteg
Orvos szerzőnk: Dr. Pukoli Dániel

Forrás:

Shim HS, Choi YL, Kim L, et al. Molecular Testing of Lung Cancers. J Pathol Transl Med. 2017;51(3):242–254. doi:10.4132/jptm.2017.04.10

https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/types-treatment

https://www.nationalbreastcancer.org/breast-cancer-targeted-therapy/