Down-kór, nyitott gerinc - A magzati rendellenességek szűrése
megjelent:
A terhesség során számos lehetőség van a gyakori rendellenességek kimutatására. A szűrőmódszerek fejlődésével egyre nagyobb eséllyel mutathatóak ki a magzati rendellenességek, illetve egyre ritkábban van szükség magzatvíz vizsgálatra. (x)
Mi a Down-kór?
A Down-kór (21-es triszómia) olyan kromoszóma rendellenesség, melyet a 21-es kromoszóma többlete okoz (kettő helyett három 21-es kromoszóma van a sejtekben). Megelőző vizsgálatok nélkül megközelítően minden 6-700 csecsemőből 1 születne ezzel a betegséggel.
Mivel ez a rendellenesség általában nem öröklött, a magzat családi előzmény nélkül is hordozhatja ezt a kromoszóma hibát.
| A Down-szindróma |
| A várandósság ideje alatt van lehetőség a Down-szindróma szűrésére. Ezek egy része anyai vérből végezhető, ide tartozik az AFP (alfa fetoprotein) szint, és a hCG hormon (ami egy terhesség során megjelenő hormon) szint mérése. |
A Down-kór gyakorisága az anyai életkor előrehaladtával növekszik. Magyarországon a 35 év feletti várandósoknál felajánlják a magzat kromoszóma-vizsgálatát, mely beavatkozás azonban körülbelül 1%-kal növeli a vetélés kockázatát. Mivel a 35 év alatti korosztály számára ezt a vizsgálatot rutinszerűen nem végzik el, a Down-kóros gyerekek döntő többségét a fiatalabb kismamák szülik.
A súlyos szellemi fogyatékosságok leggyakoribb oka ez a rendellenesség, mely a tanulási nehézségeken kívül egyéb fizikális problémákat (szívbetegségek, látó- és hallószervi eltérések stb.) is okozhat.
A kockázatelemző vizsgálatokkal szűrjük még a 13-as, illetve 18-as kromoszóma triszómiát, melyek azonban jóval ritkábban előforduló kromoszóma rendellenességek.
A Down-kór kockázata az anyai életkor szerint
(nemzetközi adatok)
| Anya életkora | Down-kór rizikója | Anya életkora | Down-kór rizikója | Anya életkora | Down-kór rizikója |
| 25 év alatt | 1:1500 | 33 | 1:570 | 42 | 1:65 |
| 25 | 1:1350 | 34 | 1:470 | 43 | 1:50 |
| 26 | 1:1300 | 35 | 1:380 | 44 | 1:35 |
| 27 | 1:1200 | 36 | 1:310 | 45 | 1:30 |
| 28 | 1:1100 | 37 | 1:240 | 46 | 1:20 |
| 29 | 1:1000 | 38 | 1:190 | 47 | 1:15 |
| 30 | 1:910 | 39 | 1:150 | 48 | 1:11 |
| 31 | 1:800 | 40 | 1:110 | 49 | 1:8 |
| 32 | 1:680 | 41 | 1:85 | 50 | 1:6 |
Mi a nyitott gerinc (spina bifida)?
A nyitott gerinc az egyik legsúlyosabb veleszületett rendellenesség, szűrési vizsgálatok nélkül minden 400. gyereket érintene, de a kialakulás valószínűsége magzatvédő vitaminok szedésével jelentősen csökkenthető.
| A nyitott gerinc (spina bifida) |
| A spina bifida latin elnevezés, melynek magyar megfelelője a nyitott gerinc. Ez a gerinc és a központi idegrendszer fejlődési rendellenességeinek összefoglaló elnevezése. |
A gerincoszlop elégtelen záródása miatt nagy a valószínűsége a gerincvelő sérülésének, melyek bénuláshoz, az alsó végtagok gyengeségéhez vezethetnek.
Ezeknél a magzatoknál az agyfolyadék felszaporodhat, ún. hydrocephalia alakulhat ki, mely sebészi beavatkozással kezelhető, de gyakran szellemi visszamaradottságot okoz.
Minden ötödik nyitott gerinces magzatnál egy erősebb szövetréteg takarja a gerincvelőt, ez az ún. zárt nyitott gerinc, melyet az anyai vérvizsgálat nem jelez, de a 18-20. héten, genetikai ultrahang-vizsgálattal szinte biztosan kiszűrhető.
A laboratóriumunkban elérhető vizsgálatok
| Vizsgálat | 1. trimeszter | 2. trimeszter | Eredmény |
| Kombinált teszt | PAPP-A + free-b-hCG | - | 1. trimeszterben 1-1,5 óra alatt |
| Integrált teszt | PAPP-A | AFP, uE3, | 2. trimeszterben 1-4 nap alatt |
| Négyes teszt | - | AFP, uE3 | 2. trimeszterben 1-4 nap alatt |
| Szekvencia szűrés | Kombinált teszt | Négyes teszt | Az 1. és a 2. trimeszterben |
| AFP teszt | - | AFP | 2. trimeszterben 1-1,5 óra alatt |
A Kombinált tesztet a 12-14. héten végezzük, ultrahang-vizsgálat és vérvizsgálat kombinációjával. Ultrahanggal az ülőmagasság alapján határozzuk meg a pontos terhességi kort, majd megmérjük a tarkóredőt, és vizsgáljuk az orrcsont jelenlétét.
Az anyai vérből két magzati marker (PAPP-A és a free- ß-hCG) koncentrációját mérjük. A teljes vizsgálat körülbelül 1-1,5 órát vesz igénybe, így a kismamák egy konzultáció keretében rögtön meg is kaphatják a leletet.
Figyelem! |
| Csak AFP vizsgálat alapján Down-kór kockázat nem adható! |
Ha a teszt negatív, 15-18 hetesen kell elvégezni az AFP vizsgálatot, illetve 18-20 hetesen a genetikai ultrahang-vizsgálatot. Egyes laborok az AFP vizsgálatot 16 hetesen végzik, laborunkban azonban előzetes egyeztetés alapján a 15-20. hét között bármikor elvégezhető. Az AFP vizsgálat eredménye 1 órán belül elkészül.
Amennyiben a Kombinált teszt köztes kockázati értéket ad (intermedier rizikó, 1:150 – 1:1000), illetve ha a kismama szeretné, egy második trimeszteri vérvétellel lehetőség van Szekvencia szűrés elvégzésére.
|
| Álpozitív ráta | Érzékenység |
| 1-2 % | 95-97 % | |
| 1-2 % | 90 – 95 % | |
| Négyes teszt | 5 % | 80 % |
Integrált tesztnél két vérvétel történik, a kismama az ultrahang eredményt saját orvosától hozza. Az első vérvételre az 1. trimeszterben, 12-13 hetesen kerül sor, a levett vérből a PAPP-A marker szintjét határozzuk meg.
A második vérvétel a 2. trimeszterben, 15-18 hetesen történik, amikor az AFP, a free-ß-hCG, az uE3, és az Inhibin-A markereket mérjük le.
Eredményt a második vérvétel után adunk.
A Négyes tesztet akkor javasoljuk, ha a kismama már elmúlt 14 hetes. Ez a vizsgálat megegyezik az integrált teszt második felével.
Az egyes tesztek megbízhatósága Down-szindrómára (nemzetközi adatok)
Álpozitív ráta: a nem Down-kóros terhességek hány százaléka lesz pozitív
Érzékenység: annak a valószínűsége, hogy a Down-kóros magzat esetén a szűrőteszt pozitív eredményt ad
Melyik tesztet válasszam?
| Egészséges lesz a gyermekem? |
| A genetikai tanácsadásról |
A Kombinált teszt és az Integrált teszt hasonló érzékenységgel mutatja ki a kromoszóma- rendellenességeket, a Kombinált teszt azonban már 12-13 hetesen eredményt ad.
Az Integrált tesztet akkor javasoljuk, ha nem tudunk ultrahangra időpontot adni, vagy ha a kismama tart a sok ultrahang-vizsgálattól.
A Négyes tesztet csak akkor javasoljuk, ha a kismama elmúlt már 14 hetes terhes. A kockázatszámításnál figyelembe vett adatok:
Az anya életkora
| Az amnioszkópiás vizsgálat (magzatvízvizsgálat) |
| Mikor indokolt, és mikor nem szabad elvégezni az amnioszkópiás vizsgálatot? Milyen szövődményei lehetnek? Hogyan zajlik a vizsgálat? Tényleg annyira fájdalmas? Objektíven a magzatvíz vizsgálatról. Az amnioszkópiás vizsgálat (magzatvízvizsgálat) |
A Down-kór kockázata az anyai életkorral együtt növekszik, melyet a vizsgálatoknál is figyelembe kell vennünk. Minél magasabb a kismama életkora, annál nagyobb valószínűséggel kap pozitív eredményt, viszont ezzel a tesztek érzékenysége is nő.
Ezzel azt szeretnénk elérni, hogy minél kevesebb magzatvíz vizsgálattal, minél több esetben kimutathassuk a kromoszóma-rendellenességet. Ezen logika alapján, egyes országokban (USA, Kanada), 2007-től eltörölték az anyai életkori határt, és csak a kockázatelemző rendszerek eredményei alapján ajánlják fel a magzatvíz vizsgálatot.
Anyai vérszérum markerek
Az 1980-as években az AFP volt az első olyan fehérje, melynek az anyai vérben mért koncentrációját összefüggésbe hozták bizonyos rendellenességek valószínűségével.
| Nem kötelező vizsgálatok |
| A fentieken túl léteznek speciális vizsgálatok, azonban ezeket csak bizonyos esetekben, például az anya magas életkora, vagy a kötelező szűrések során tapasztalt eltérések esetén végzik el. Vannak olyan vizsgálatok is, amelyek nem részei a kötelező szűréseknek, csak önköltséges alapon végezhetők el. Érdeklődjön nőgyógyászánál! |
Az AFP koncentrációja nyitott gerinc esetén gyakran jelentősen megemelkedik, míg Down-kór esetén átlagosan 20-30%-kal lecsökken, így az anyai életkori kockázathoz hozzáadva az AFP értéket, a Down-kór kiszűrésének esélye 30%-ra emelkedett.
A gondot az jelentette, hogy az alacsony AFP mellett az esetek túlnyomó részében a magzat teljesen egészséges, és a kimutathatóság is viszonylag alacsony maradt.
Később újabb és újabb szérum markereket építettek be a szűrőrendszerekbe, növelve ezzel a megbízhatóságukat. Jelenleg leggyakrabban használt vérszérum markerek az első trimeszterben használható PAPP-A és free-ß-hCG, illetve a második trimeszterben mérhető AFP, uE3, free-ß-hCG és Inhibin-A.
Ultrahang
12-13. hét: NT (tarkóredő), mellyel a kromoszóma-rendellenességek mellett bizonyos szívrendellenességek is szűrhetőek;
NB (orrcsont) jelenléte csökkenti a Down-kór kockázatát.
18-20 hét: genetikai ultrahang-vizsgálattal történik meg a nyitott-gerinc szűrése, vizsgáljuk a csontok, a belső szervek fejlődését, illetve a szív működését. Az ultrahang és a vérszérum markerek használatával az anyai életkori kockázatot módosítjuk, és így egy új, az adott terhességre jellemző egyedi kockázati értéket adunk.
Ha mondjuk egy negyven éves kismamánál, akinél az életkori kockázat Down-kórra 1% (1:100), és a vizsgálattal a kockázat a huszadára csökken, akkor a számított Down-kór kockázat 0,5 ezrelékre (1:2000) változik.
Ez a kockázati érték megegyezik egy 20 éves kismama életkori kockázatával, tehát a teszt elvégzése után ugyanakkora esélye van arra, hogy Down-kóros babát szüljön, mintha 20 éves lenne.
A tesztek fejlődésének köszönhetően a gyakori fejlődési- és kromoszóma-rendellenességek ma már akár 95%-ban kiszűrhetőek, és sok kismama elkerülheti a felesleges magzatvíz vizsgálatot.
MoM (multiples of median = a középérték többszöröse) - Mit jelent? |
| A magzati eredetű fehérjék koncentrációja az anyai vérben a terhesség előrehaladtával változik, illetve a koncentrációt bizonyos tényezők jelentősen befolyásolhatják. Ezek közül legfontosabbak a testsúly, a lombik program, az inzulin-függő diabétesz és az ikerterhesség. Ezt lehet kiküszöbölni az ún. MoM (multiples of median = a középérték többszöröse) értékekkel. Ez az érték az adott terhességi korra jellemző koncentrációtól való eltérést mutatja, figyelembe véve az ismert módosító tényezőket. Az átlagra jellemző az 1,0 MoM, de ettől jelentős eltérések lehetnek egészséges terhesség esetén is. |
Az eredmények értékelése
Az anyai szérumból történő kockázatszámítás nem diagnosztikai eljárás, hanem egy szűrőteszt, azaz nem szűri ki az összes Down-kóros, Edwards- vagy Patau-szindrómás, illetve nyitott gerinccel rendelkező magzatot, előfordulhat álnegatív, illetve álpozitív eredmény.
Pozitív eredmény, azaz magas kockázat, ha egy kromoszóma rendellenességnek a kockázata 1:150-nél nagyobb.
| A terhesség során kötelező szűrővizsgálatok |
| Az első vizsgálat során a szülészorvos tájékozódik a kismama kórelőzményéről. Ennek során kérdéseket tesz fel a terhes korábbi betegségeiről, az esetleges gyógyszerszedésről, a családban előforduló betegségekről, káros szenvedélyekről, a korábbi szülészet-nőgyógyászati betegségekről, terhességekről, szülésekről. |
A pozitív eredmény nem jelenti azt, hogy a magzat biztosan hordozza az adott rendellenességet, ezért magzati kromoszóma vizsgálattal kell meggyőződni arról, hogy a magzat valóban rendelkezik-e kromoszóma rendellenességgel (pl. 1:100-as kockázatnál csak minden századik magzatvíz vizsgálat hoz ténylegesen pozitív eredményt).
Nyitott gerinc magas kockázati eredményekor (AFP 2,5 MoM felett van) 18-20 hetesen részletes ultrahang-vizsgálatra van szükség. Szinte minden anencephalia (koponyahiány) és a nyitott gerinces esetek legalább 95%-a kiszűrhető ezzel a módszerrel. Az ultrahang-szűrés hatékonysága függ az ultrahang készüléktől, illetve a vizsgálatot végző szakember rutinjától.
Negatív eredmény
Ha a rizikó kisebb, mint 1:150, negatív eredményről beszélünk. A negatív eredmény nem zárja ki a rendellenességek meglétét, mindössze azok alacsony valószínűségére utal.
Invazív eljárások
Abban az esetben, ha a kismama elmúlt 35 éves, vagy akár az ultrahang-vizsgálat, akár a vérvizsgálat, esetleg a kettő kombinációja alapján pozitív eredményt kap, az orvos felajánlja a magzati kromoszóma vizsgálatot.
Amniocentézis (magzatvízvétel)
Az amniocentézist a 15-19. héten végzik. Ultrahang segítségével a hasfalon keresztül egy tűvel mintát vesznek a magzatvízből. Az így nyert magzati sejtekből végzik a kromoszóma vizsgálatot.
Korionboholy biopsia (chorionic villus sampling, CVS)
Az eljárás során a placentából (lepényszövetből) vesznek mintát a hasfalon keresztül, szintén egy tű segítségével. Erre a vizsgálatra a 10-12. héttől kerülhet sor. Előnye a korai diagnózis. A korionboholy biopsia már intézetünkben is elérhető.
Kinek ajánlható a vizsgálat?
Mivel a 35 év alatti kismamáknál rutinszerűen nem ajánlják fel a magzati kromoszóma vizsgálatot, ők csak a kockázatelemző rendszerekben bízhatnak. A ma ismert leghatékonyabb szűrőmódszerekkel azonban ők is jelentősen csökkenthetik a kockázatot.
Ajánlható a vizsgálat még olyan 35 év fölötti kismamáknak, akik szeretnék elkerülni a magzatvíz vizsgálatot. Ők azonban ezzel egy közel 100%-os eredményt biztosító diagnosztikus módszer helyett egy kevésbé pontos szűrőmódszert választanak.
Kinek nem ajánlható a vizsgálat?
| A baba fejlődése |
| 9/1 Az első hónap 9/2 A második hónap 9/3 A harmadik hónap 9/4 A negyedik hónap 9/5 Az ötödik hónap 9/6 A hatodik hónap 9/7 A hetedik hónap 9/8 A nyolcadik hónap 9/9 A kilencedik hónap |
Az anyai vérből történő prenatális kockázatbecslést csak annak ajánljuk, aki pozitív eredmény esetén vállalja az amniocentézist, illetve aki pozitív amniocentézis esetén vállalja a terhesség-megszakítást.
Annak a nőnek nem érdemes elvégeztetnie ezt a vizsgálatot, aki a szűrőteszt eredményétől függetlenül is elvégezteti a magzati kromoszóma vizsgálatot.
Ikerterhesség esetén ultrahanggal különböztetjük meg a két magzatot, így csak a Kombinált teszttel ad külön-külön kockázati értéket a két magzatra. Hármas vagy többes terhesség esetén csak ultrahang-vizsgálat végezhető.
(Istenhegyi Géndiagnosztikai,
Nőgyógyászati és Családtervezési Centrum
1125 Budapest, Istenhegyi út 31/a.
Tel.: 201-2194
www.gendiagnosztika.hu)
