Orvosperek boncasztalon

A magzat válla a szülés során elakadt a szülőcsatornában, és az alkalmazott műfogás után a gyerek maradandó egészségkárosodát szenvedett. Egy család története...

Az I. r. felperes második terhességéből 2001. 11. 28-án született meg a III. r. felperes 4600 gramm súllyal. A magzat bal válla a szülés során elakadt a szülőcsatornában, az ennek kiszabadítására alkalmazott McRoberts-féle műfogás eredményeként a magzat megszületett, a bal karján azonban idegfonat sérülés keletkezett és ez részleges felkarbénulást okozva maradandó károsodáshoz vezetett.

 

A III. r. felperes, valamint szülei: az I-II. r. felperesek és testvére: a IV. r. felperes az egészségkárosodásával okozati összefüggésben álló vagyoni és nem vagyoni káraik megfizetésére kérték kötelezni az alperest.

Nem tudják kifizetni a kártérítési összegeket

Műhibaperekben akár rekord kártérítési összegeket, 80-100 millió forintot is követelnek a betegek, a kórházak viszont nem tudják ezt kifizetni. Nem tudják kifizetni a kártérítési összegeket >>

Kereseti kérelmük orvosszakmai megalapozottságát abban látták, hogy az alperes orvosai  megsértették a terhesgondozás és szülésvezetés során az 1997. évi CLIV. törvény 77. § (3) bekezdésében foglaltakat, mert nem tulajdonítottak jelentőséget az I. r. felperes nagymértékű (20 kg-os) testsúlynövekedésének, nem vizsgálták a magzat súlyát a szülést megelőző utolsó UH vizsgálat során, a szülés alatti fenyegető oxigénhiányra utaló jelek ellenére nem rendeltek el császármetszést és ezen körülmények vezettek a III. r. felperes szülési sérüléséhez és maradandó egészségkárosodásához.

Az I. fokú bíróság elutasította a keresetet

Az I. fokú bíróság ítéletével elutasította a keresetet. Tényként megállapította, hogy az I. r. felperes terhesgondozása és szülésének előkészítése, valamint levezetése az adott helyzetben elvárható szakszerűséggel és gondossággal történt, és bár a III. r. felperes szülési sérülése az alperes orvosainak tevékenységével okozati összefüggésben következett be, az alperest mégsem terheli kártérítési felelősség amiatt, hogy a III. r. felperes vállának elakadása folytán egy viszonylag kockázatos műfogást (McRoberts műfogást) kellett alkalmazni.

A terhesség során kötelező szűrővizsgálatok

A terhesgondozást Magyarországon a szülész-nőgyógyász szakorvos, a családorvos és a védőnő együtt végzi. Célja a magzat és az anya egészségi állapotának követése, a kismama anyaságra való felkészítése. A terhesség során kötelező szűrővizsgálatok>>

Az adott helyzetben ez a műfogás nem volt mellőzhető, a kivitelezése is szakszerűen történt és eredményes volt abból a szempontból, hogy a kritikus fázisban elakadt szülési folyamat szerencsésen befejeződött. Az elakadt váll szükségképpen erőszakos feszegetését azonban a gyermek kétség kívül megsínylette.

Az I. fokú bíórság álláspontja szeirnt a császármetszés elrendelésének abszolút javallata nem volt, a profilaktikus javallat elvetése pedig az alperes orvosainak nem róható fel. Az I. r. felperes terhességi cukorbetegsége ugyanis nem igazolódott, önmagában a 20 kg-os testsúlynövekedésből pedig nem következett, hogy ún. óriás magzata lenne.

Spontán szülést, vagy császármetszést kellett volna választani?

Ha erre egyébként következtetni lehet, akkor a spontán szülést nem szabad megkockáztatni, ilyenkor a császármetszés elrendelése kötelező.
Rögzítette az I. fokú bíróság, hogy az I. r. felperes terhessége alatt négy esetben elvégzett UH vizsgálat egyikénél sem használták a súlybecslő funkciót, de ennek azért nincs jelentősége, mert pontos adatot nem ad, a mért adattól pedig akár 10 %-os eltérés is lehetséges.

Betegjogok

Az egészségügyi ellátáshoz való jog Az emberi méltósághoz való jog A kapcsolattartás joga A gyógyintézet elhagyásának joga A tájékoztatáshoz való jog Az önrendelkezéshez való jog

Az is igaz, hogy az I. r. felperes kórházi felvételekor sem végeztek ilyen súlybecslő műszeres vizsgálatot, de az alperes orvosa a szülészeti kórházi felvételkor kézi módszerrel megbecsülte a magzat súlyát ? 4200 grammos viszonylag nagy magzatot észlelt ? ennél pontosabb eredményt azonban a műszeres vizsgálat sem adott volna, így elmulasztása nem szakmai hiba.

Az I. fokú bíróság kifejtette az ítéletében azt is, hogy bár a szülés során a magzatburok megrepesztésekor enyhén meconiumos magzatvíz ürült és a magzat átmeneti oxigénhiányos állapotba került, majd szívműködési zavara is fellépett és megszületése után éleszteni kellett, mégsem ezen oxigénhiány okozta a magzat maradandó egészésgkárosodását, hanem a kitolási szakban a vállak elakadása és azok kifejtése.

Felperesek fellebbezése folytán a II. fokú bírórság az I. fokú ítéletet helybenhagyta.

A Legfelsőbb Bíróság teljes kártérítési felelősséget állapított meg

Indikátorrendszer

Hasonlítsa össze az intézményeket! Az egészségügyi szolgáltatók indikátorrendszere >>

Felperesek felülvizsgálati kérelme folytán a Legfelsőbb Bíróság a II. fokú bíróság jogerős ítéletét hatályon kívül helyezte és az I. fokú bíróság ítéletét megváltoztatta, megállapította alperes teljes kártérítétsi felelősségét a fenti maradandó egészségkárosodássaal okozati összefüggésben felperesek által elszenvedett károkért, az alábbi indokok alapján:

• az Egészségügyi törvény 129. § (1) bekezdéséből következően a vizsgálati és terápiás módszerek megválasztása a kezelőorvos joga, azonban felelőssé válik az általa választott módszerért, belerétve azt is, hogy a beavatkozás kockázata kisebb legyen az elmaradásával járó kockázatnál, illetőleg a kockázat vállalására alapos ok legyen. A döntés helyességét pedig csak valós és alapos körülményekkel tudja igazolni, e körülmények téves értékelése pedig eredménytelenné teszi a kimentést és megalapozza a kártérítési felelősséget.
• A III. r. felperes maradandó egészségkárosodásának oka egyaránt lehetett a magzat vállának születési csatornában történt elakadása, illetőleg ennek megszüntetése érdekében alkalmazott McRoberts műfogás.
• A korabeli szülészeti események megállapításához szükséges dokumentáció viszont hiányos, ellentmondásos, így az ebből eredő bizonytalanságok az alperes terhére esnek, így: a szülés alatti CTG szalag nem folyamatos, amikor pedig tartalmaz adatokat, akkor nem egyezik az észlelőlap adataival. A magzatvíz jellegének dokumentálása sem egyértelmű, mert enyhén meconiumos színt rögzítettek a szülés alatt, viszont a megszületést követően a gyermek tüdejéből nagy mennyisgéű meconiumos magzatvizet szívtak le.
  
  E körülményekből az is megállapítható, hogy a szülés tényleges megkezdéséig ? ameddig még lehetőség volt a szülés módjának megválasztására ? terjedő időszakot a teljes bizonytalanság jellemzi, mégpedig az alperes hibájából, ezért az alperes saját magát zárta el annak bizonyításától, hogy a szülés előtt nem volt meconiumos magzatvíz, és az is kizárható, hogy korábban lett volna bradicardia, esetleg a feljegyzett négy percnél hosszabb ideig.
  
  Ezek a körülmények az ismert egyéb tényekkel, így: az I. r. felperes figyelmet érdemlő 20 kg-os testsúlynövekedésével, amely eleve valószínűsíti az átlagosnál nagyobb magzatot, nagyobb magzat esetén ? hüövelyi szülésnél ? a vállak elakadásának nagyobb valószínűségét, a szülészorvos fizikális vizsgálattal plusz-mínusz 10 %-os eltéréssel 4200 grammra becsült magzati súlyt ? egybevetve értékelendők, amelyekből következően 4500 gramm vagy annál nagyobb súlyú magzatra is lehetett számítani.
  
  Ugyanakkor orvosi adat, hogy a vállelakadás szövődménye az ilyen súlyú magzatoknál gyakori, és az elakadás megszüntetésére alkalmazott műfogásnál a magzati mortalitás is jelentős mértékű.
• Az említett adatok alapján tény, hogy a császármetszés abszolút javallata nem állt fenn, de a profilaktikus javallata fennállhatott. Az alperes orvosai a magzat nagy súlyát felismerték, tisztában voltak a nagy magzat hüvelyi szüléssel bekövetkezhető ? ténylegeen be is következett ? szövődményével, mégsem rendeltek el további vizsgálatokat, amelyekkel  a magzat súlyának pontosabb megismerésére lehetőség lett volna.
  Az alperes terhére tehát az róható, hogy bár volt alapja, de további vizsgálódással ? ami az orvostól elvárható volt ? nem hozta magát abba a helyzetbe, hogy a szülés módjáról megalapozottan döntsön.

Egy fiatal házaspár története, akik elveszítették gyermeküket, majd beperelték a terhes nőt ellátó kórházat. Orvosi és jogi érvek és a bírói gyakorlat.

Miről árulkodik a tényállás?

Felperesek fiatal házasok, de az I. r. felperes pajzsmirigy betegsége folytán nem sikerült spontán teherbe esnie, ezért erre többszöri próbálkozás után, mesterséges úton kerülhetett csak sor.

Az I. r. felperes terhessége során veszélyeztetett terhes volt egyrészt a fenti előzmények miatt, másrészt terhességi toxémia veszélye miatt.
A terhesség során I. r. felperes végig panaszmentes volt.

Terhességi toxaemia

A terhességi toxaemián az anya olyan megbetegedését értjük, mely kizárólag terhesség kapcsán jelentkezik, a várandósság második felében alakul ki. A terhességi toxaemiának három alaptünete van: vizenyő, fehérjevizelés és magas vérnyomás. A tünetekhez vagy azok valamelyikéhez súlyos esetekben görcsroham és kóma is társulhat. Terhességi toxaemia>>

A terhesgondozás során az alperes orvosa a 33. héten végzett utoljára UH vizsgálatot, amelynek során mindent rendben talált. A szülés várható időpontja előtt egy héttel az I. r. felperesnek kórházi felvételt írtak elő és várták a szülés spontán megindulását. A kórházi bentfekvés alatt naponta egyszer ellenőrízték a magzat szívhangjait és amnioszkópiás (magzatvízre vonatkozó) vizsgálatot is végeztek.

Az 5. napon az esti órákban az I. r. felperes jelezte az ápolónőnek, hogy nem érez magzatmozgást. Ekkor CTG vizsgálatot végeztek és megállapították,  hogy a magzat méhen belül meghalt.

Megindították a szülést és sponátn hüvelyi szülés útján megszületett az egyébként korának megfelelően fejlett, egészséges, halott leánymagzat, akinek a nyakára ötszörösen rá volt tekeredve az extrém hosszú (120 cm) köldökzsinór.

A halál oka: méhen belüli fulladás volt. Felpereseket a sajnálatos tragédia nagyon megviselte, ezt követően kártérítési peres eljárást indítottak a kórház ellen.

A felperesek pert indítottak a kórház ellen - Mit állapítottak meg az orvos szakértők?

A peres eljárás során a bíróság négy szakértői intézettől szerzett be igazságügyi orvosszakértői véleményt és lényegét tekintve az alábbi orvosszakmai megállapítások születtek: 

Az amnioszkópiás vizsgálat

Mikor indokolt, és mikor nem szabad elvégezni az amnioszkópiás vizsgálatot? Milyen szövődményei lehetnek? Hogyan zajlik a vizsgálat? Tényleg annyira fájdalmas? Objektíven a magzatvíz vizsgálatról. Az amnioszkópiás vizsgálat>>

• a terhesség 36-37. hetében javasolt UH vizsgálatot végezni, amelynek célja többek között a magzat méhen belüli állapotának és a köldökzsinór helyzetének ellenőrzése.
  UH vizsgálattal 30-33%-ban, színkódolt Doppler technikával pedig az esetek 70-75 %-ában ki lehet mutatni a köldökzsinór szövődményt.
• ha elvégzik a 36-37. heti UH vizsgálatot, azon látható lehetett volna a köldökzsinór nyakra tekeredése és ezt követően flowmetriás vizsgálat elvégzése is indokolt lett volna
• ?Szakirodalmi adat, hogy a 20. és a 42. terhességi hét között a köldökzsinór egyszeres, vagy többszörös nyakra történő hurkolódása a terhességek 6-29 %-ában fordul elő.
  Az esetek 80 %-ában a szövődmény teljesen tünetmentes, és szüléskor csak mellékletként kerül felismerésre.
  Az is ismert adat, hogy a nyakra történő hurkolódás következtében a köldökzsinór bármikor megfeszülhet, és a benne futó érképletek összenyomódása következtében a magzat oxigénellátása zavart szenvedhet, illetve megszűnhet.
  

  A terhesség során kötelező szűrővizsgálatok

  A terhesgondozást Magyarországon a szülész-nőgyógyász szakorvos, a családorvos és a védőnő együtt végzi. Célja a magzat és az anya egészségi állapotának követése, a kismama anyaságra való felkészítése. A terhesség során kötelező szűrővizsgálatok>>

  A terhesség második felében a köldökzsinór hurkolódás miatt a magzat méhen belüli elhalása minden megelőző tünet nélkül is, bármikor bekövetkezhet. Különböző tanulmányok adatai szerint 9-39 %-ban a köldökzsinór szövődmény a III. trimeszterben bekövetkező magzati veszteség oka.?
• ?A túl hosszú köldökzsinór (80 cm-nél hosszabb) nyakra, végtagra vagy törzsre történő hurkolódása a terhesség korábbi szakaszában alakul ki, amikor még a magzat szabadon mozog a méh üregében. A hurkolódott köldökzsinór megfeszülése és  köldökerek összenyomódása a magzatmozgások hatására, bármikor bekövetkezhet a terhesség alatt.?
• a kórház a bentfekvés során NST-t és amnioszkópiát végzett, amelyek a magzat jó állapotát mutatták, ezért nem tekinthető hibának a 36-37. heti UH vizsgálat elmulasztása.

Az I. fokú és II. fokú Bíróság is elutasította keresetet - A felperesek a Legfelsőbb Bírósághoz fordultak

A peres eljárás során az I. fokú (városi) Bíróság elutasította felperesek keresetét azért, mert a kórház naponta NST-t és egyszer amnioszkópiát végzett, amelyek a magzat jó állapotát mutatták, ezért nem tekinthető hibának a 36-37. heti UH vizsgálat elmulasztása. Az I. fokú ítélet elleni felperesi fellebbezés folytán a II. fokú (megyei) Bíróság helyes indokai mellett helybenhagyta az I. fokú ítéletet. 

A másodfokú ítélet ellen felperesek felülvizsgálati kérelmet nyújtottak be a Legfelsőbb Bírósághoz, az alábbi jogi álláspontot képviselve:

• A 36-37. heti UH vizsgálat elvégzése a szakmai szabályok (tankönyv, protokoll) szerint elvégzendő vizsgálat. A szakmai szabály előírása szerinti vizsgálatok elvégzése az Egészségügyi törvény 77. § (3) bekezdése szerint beletartozik a legnagyobb gondossággal végzett kezelésbe, attól függetlenül, hogy azok kötelező vagy javasolt vizsgálatok, lévén a törvényi előírás ebből a szempontból nem tesz különbséget a vizsgálatok között. Így a jogi értékelés szempontjából a javasolt (?végzendő?) vizsgálatok is beletartoznak a legnagyobb gondossággal végzett kezelésbe.
  A 36-37. heti UH vizsgálat elvégzésének célja a köldökzsinór helyzetének tisztázása is, továbbá a 36-37. heti UH vizsgálat elvégzése azért fontos, mert a korábbi UH vizsgálat eredményéhez képest bármikor változás következhet be, és azon 30-33 %-kos valószínűséggel látható a köldökzsinór többszörös nyakra tekeredése, mint magzati veszélyhelyzet.
• a köldökzsinór ötszörös nyakra tekeredése magzati veszélyeztetettséget jelent, amely bármikor megfeszülhet és 9-39%-os eséllyel a magzat halálát okozza.
• magzati veszélyeztetettség a Szülészet-nőgyógyászat tankönyv szerint császármetszés profilaktikus javallatát képezi
• Így alperes azzal, hogy nem végzett a kórházi felvételkor a 36-37.héten UH vizsgálatot, saját felróható mulasztása folytán nem ismerte fel a köldökzsinór ötszörös nyakra tekeredését mint magzat veszélyeztetettségre utaló elváltozást, emiatt nem végzett profilaktikus javallat alapján császármetszést, ezért annak 9-39 %-os esélyét vette el felperesektől, hogy magzatuk halála elkerülhető legyen.
• Az esély elvétele a Legfelsőbb Bíróság iránymutató jogértelmezése és ítélkezési gyakorlata szerint felróható alperesi magatartás
• minden magzat alkotmányos alapjoga, hogy élve megszülethessen és senki nem veheti el annak esélyét, hogy egy ismerten 9-39 %-ban halálos szövődményt okozó, bármikor bekövetkező veszélyhelyzet (köldökzsinór ötszörös nyakra tekeredése miatti megfeszülés) bekövetkezhessen és halálát okozza.
  Amennyiben köztudottan 9-39 %-ban halált okoz egy szövődmény, úgy nyilvánvaló, hogy a legnagyobb gondossággal való eljárásnak az felel meg, ha azt megelőzik és ennek megfelelően született meg az a tankönyvi tétel, hogy magzati veszély fennállása esetén profilatikus javallatra császármetszés végzése indokolt.
• Tájékoztatás elmulasztása
  Az Egészségügyi törvény 13. § (1) bekezdése alapján a felperesek a perbeli kezelés során jogosultak voltak a számukra egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra. Ezen kívül a 13. § (2) bekezdése alapján joguk volt arra, hogy részletes tájékoztatást kapjanak a javasolt vizsgálatokról (13. § (2) bekezdés b) pontja), a javasolt vizsgálatok elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges előnyeiről és kockázatairól (13. § (2) bekezdés c) pontja), döntési jogukról a javasolt vizsgálatok tekintetében (13. § (2) bekezdés e) pontja).
  A 36-37. heti UH vizsgálat a szakmai szabályok (tankönyv és protokoll) szerint javasolt vizsgálatok, tehát alperesnek törvényi kötelezettsége lett volna tájékoztatni felpereseket arról, hogy javasolt vizsgálat a 36-37. heti UH vizsgálat, annak elvégzésének ill. elmaradásának milyen lehetséges előnyei és kockázatai vannak és mindezek után felpereseknek állt volna jogában dönteni a javasolt vizsgálat elvégzéséről.

A rendkívüli jogorvoslati eljárás során a Legfelsőbb Bíróság ? osztva a fenti jogi álláspontot - közbenső ítéletben megállapította alperes teljes kártérítési felelősségét.

Mi a történet tanulsága? Mi lett a károsultakkal?

Betegjogok

Az egészségügyi ellátáshoz való jog Az emberi méltósághoz való jog A kapcsolattartás joga A gyógyintézet elhagyásának joga A tájékoztatáshoz való jog Az önrendelkezéshez való jog

Az alperesnek a kártérítő felelősség alóli kimentéséhez szükséges legnagyobb gondossága és körültekintése akkor állapítható meg, ha bizonyított, hogy elvégzett minden olyan vizsgálatot, amelynek eredményei alapján alappal dönthet a relatív indikációk tekintetében a császármetszés elrendelésének szükségességéről, illetőleg annak elvetéséről.

Az adott esetben az alperes felelősségét azok a mulasztások alapozzák meg (UH vizsgálat és flowmetriás vizsgálat elmulasztsa), amelyek a megalapozott döntéshozatal (választás) feltételeit nem teremtették meg.

Felperesek számára erkölcsi elégtételt adott a pozitív bírói megítélés és az eset lezárása óta két egészséges gyermekük született.